Professor vil ha flere på høye statindoser

Nylig ble det gjennomført en stor internasjonal studie som viser at bare halvparten av pasientene som står på de kolesterolsenkende medikamentene, når sine mål. Målene settes i henhold til internasjonale retningslinjer for nivået av LDL-kolesterol i blod.
Samtidig var det statistisk signifikant sammenheng mellom behandling med statiner i høy dose og oppnådd mål for LDL-kolesterol.
Observasjonsstudien fra allmennpraksis og fra spesialistpraksis er gjennomført i over 20 europeiske land, samt Canada.

Statiner har effekt
Professor Terje R. Pedersen, som sto bak den norske andelen av studien, undersøkte statineffektene hos nesten tusen pasienter. Totalt var over 20.000 pasienter med i studien, som nylig ble publisert i det internasjonale tidsskriftet European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation.
- Resultatene kommer ikke av mangelfull statineffekt. Alle som bruker statiner, vil ha en kolesterolsenkende effekt. Årsaken er at norske leger forskriver for små doser eller for få medisiner, konkluderer Pedersen, som er avdelingsleder ved Avdeling for forebyggende medisin ved Oslo universitetssykehus.
Pedersen er oppgitt over oppfatningen blant den norske legestanden om at statiner har bivirkninger. Han er lei engstelige leger. - Bivirkningene er stort sett nocebo-effekter. Kontrollerte studier bekrefter dette, understreker han.
Behandler med maksdose
Pedersen jobber selv i klinikken, og behandler nesten utelukkende med maksdose av statiner. - Jeg bruker 80 milligram Lipitor på nesten samtlige av mine pasienter. Kun dersom pasientene selv kommer med oppfatning om at statinene vil gi de bivirkninger, vurderer jeg behandling med lavere dose, fastslår han.
I september følger Pedersen opp med en ny studie på tusen norske pasienter, en studie som vil inngå i et stort europeisk samarbeidsprosjekt.
- I denne studien skal pasienter behandles utelukkende med maksdose av statiner, forklarer Pedersen.
Må ha flinkere leger
Pedersen håper norske leger i framtiden vil sørge for bedre statineffekt ved å øke dosene.
- Måten å få til det på er å forbedre utdannelsen av norske leger. I tillegg må det skje en opplysning til leger gjennom blant annet kursing, avslutter han.
Statinstudien som Pedersen var en del av, hadde flere begrensninger. Blant de som nevnes er at forskerne ikke selv tok egne blodprøver, men baserte seg kun på pasientjournaler. Videre var en annen begrensning at forskerne verken så på pasientenes livsstil, ernæringsmønster, genetiske disposisjoner eller etterlevelse av behandling.
En annen svakhet var at legene som deltok i studien var med av egen vilje, og kan derfor har vært mer opptatt av lipidsenkning hos pasientene enn andre leger. Muligens ga dette en overestimering av antall pasienter som når sine mål for LDL-kolesterol sammenlignet med den generelle befolkningen.

Roksund fnyser av kritikken
Gisle Roksund, leder for Norsk forening for allmennmedisin, mener fastleger har en fornuftig og klinisk adferd som er i tråd med dokumentert viten for statinbehandling.
- Det er viktigere å bruke høye doser statiner hos dem med etablert sykdom, svarer Roksund på Terje Pedersens påstander om at norske fastleger er for veike i sin statinbehandling. - Og det er viktigere å behandle i tråd med etablert viten enn å selge statiner i maksimale doser til flest mulig, fortsetter Roksund.
- Hvilket risikonivå som skal være gjeldende for bruk av forebyggende medikamenter, er ikke en vitenskapelig definert størrelse, men et valg som gjøres basert på konsensus. Det er slik å regne som et verdivalg, understreker han.
Høyrisiko-strategi
Roksund forklarer at fokuset for norske fastleger er å behandle de med høyest risiko for hjerte- og karsykdom.
- Siden alle i prinsippet er å regne som «risikanter» som kan utvikle hjerte- og karsykdom før eller siden, er det viktig å gi prioritet til høyrisiko-individer. Den individuelle risikointervensjonen som utøves på legekontorene er ment å være en høyrisiko-strategi. Dette er til forskjell fra grupperettende strategier som røykelov og sykkelstier, forklarer han.
I forsvaret mot svake tall for måloppnåelse i studien Terje Pedersen har vært en del av, minner han om at fastlegene har en hel kropp å forholde seg til i sin behandling. - At spesialister har større grad av måloppnåelse, er ganske forståelig, siden de i hovedsak kan konsentrere seg om ett organ, i dette tilfelle hjerte og karsystemet.

Etiske og praktiske problemer
Roksund mener det må stilles spørsmålstegn til hvor vidt alle retningslinjer for behandling kan overføres til primærhelsetjenesten.
- Definisjoner av risiko gitt i spesialistretningslinjer kan skape både etiske og praktiske problemer. Spesielt i primærhelsetjenesten, siden allmennlegene må forholde seg til alle risikofaktorene i alle organene i den samme kroppen, sier Roksund, og forklarer videre:
- En norsk studie fra 2005 basert på Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag viste for eksempel at nærmest alle menn og majoriteten av kvinner i Nord-Trøndelag var å regne som høyrisiko-individer  for hjerte- og karsykdommer gitt slike spesialistdefinisjoner. Disse burde i henhold til anbefalingene gis maksimal klinisk oppmerksom i helsetjenesten, sier han.
- Kan ikke tas alvorlig
- Videre har retningslinjer for blodtrykksbehandling, som European Society of Cardiology også bidro til i 2007, vist at det ikke er tilstrekkelig antall allmennleger i Nord-Trøndelag til bare å ta hånd om blodtrykket. Det vil si at all annen sykdom og helserisiko i så fall må ivaretas av andre enn allmennlegene. Fastlegene kan naturlig nok ikke ta slike anbefalinger alvorlig, forklarer lederen.
Roksund har derfor forståelse for at medlemmene i hans forening ikke tar alle retningslinjer like alvorlig. - Allmennleger som ikke følger retningslinjer kan derfor ha sine grunner. Det kan være noe fundamentalt feil ved det teoretiske grunnlaget for slike anbefalinger, som de som her er evaluert i studien er et eksempel på, sier han.
Dagens Medisin 12/2011