Problematisk med DRG i psykiatrien

 
HELSEVESENET ER finansiert fra to kanter, en basisbevilgning pluss en innsatspremiert bevilgning. Den innsatspremierte bevilgningen er basert på diagnoserelaterte grupper (DRG), et system for å kategorisere enkeltprosedyrer etter diagnoser og diagnosegrupper. Det er utviklet i USA, men tilpasset norske forhold. Systemet er godt utviklet for somatiske sykdommer, men ikke for psykiske lidelser, da de jo er vanskeligere å avgrense mot hverandre.
Innsatsstyrt finansiering (IF) fungerer slik at jo mer du produserer, desto mer får institusjonen refundert fra det offentlige. Men begge størrelsene varierer over tid, bestemt dels av helseforetaket, men mest av Stortingets føringer gjennom totalbevilgningen til helseformål.
For høy innsats
Helseforetakene stimuleres til innsats, men straffes gjennom reduserte overføringer om innsatsen blir for høy. Uttrykket «for høy innsats» må tolkes med metoder fra kremlologien.
l For høy innsats kan bety at sykehusene behandler flere pasienter enn forutsatt, altså er mer effektive når det gjelder antall pasienter behandlet.  Men etter enkeltes syn for effektive, da det økte antallet behandlede jo utløser midler fra oppdragsgiver
- For høy innsats kan bety at sykehusene behandler for mange innen en kategori som myndighetene ikke ønsker skal få behandling, uten at myndighetene kan si det direkte, eksempelvis «lette psykiatriske tilfeller», selv om lettheten neppe er det pasienten er opptatt av.
- For høy innsats kan bety at sykehusene velger å behandle alle tilfeller som gir høy gevinst, ikke de kompliserte tilfellene som tar mer tid og gir mindre uttelling for sykehuset – her kommer alltid psykiatrien inn som et fordyrende element.
- For høy innsats kan også bety at privatpraktiserende spesialister gjør mer enn ventet på sitt område. Da fjerner de ventelister, eksempelvis kataraktoperasjoner og søvnutredninger, som er ønsket. Samtidig reduserer de pasientgrunnlaget for den nærmeste spesialavdelingen i sykehuset, det går utover opplæringen av nye spesialister, og det er ikke ønsket.
Konsekvensen blir at oppdragsgiver endrer betingelsene for spesialistene slik at næringsgrunnlaget deres kan forsvinne.
Gjenspeiler ikke ressursbruken
For høy innsats er ellers ikke brukt direkte uttrykt i psykiatrien, annet enn indirekte ved at antall avtalespesialister holdes på et nivå som langt ifra tilfredsstiller dagens etterspørsel.
Når høy innsats ikke lett lar seg definere, betyr det at innsats i sin alminnelighet er vanskelig å avgrense.
Det foregår flere utredninger om anvendelse av DRG og innsatsstyrte bevilgninger innen psykiatri, rus og rehabilitering, selv om få land har fått noen dreis på dette. De diagnostiske kriteriene i psykiatrien er ikke godt egnet til å gjenspeile ressursforbruket. Psykiatrisk behandling er en prosess for pasienten og behandleren, som varierer uforutsigbart med pasientens livsbetingelser. Ofte er også behandlingsforløpet avhengig av at andre offentlige instanser gjør sin del av jobben.
En lege–artisbehandlet amfetaminutløst psykose, det vil si å få personen ut av psykosen, tar ofte ikke mer enn noen dager. Om pasienten kommer tilbake med det samme sykdomsbildet etter to uker, betyr ikke dette at psykosebehandlingen var utilstrekkelig. Men det kan bety at andre instanser, som arbeider med å finne ut hvorfor personen nå velger å bruke amfetamin for å løse eller lindre sine livsproblemer, ikke har fått gjort det de kunne fra sin side.
Verre enn i somatikken
Det er flere grunner til at psykiatrien er vanskeligere å DRG-isere enn somatikken. I enda større grad enn i somatikken er det vanskelig å definere psykiatriens produkt. I somatikken kan man tross alt telle opp antall ben operert, antall hjerter kateterisert og antall sår tilhelet.
- Uten en klar avgrensning av produktet blir en oppdeling etter DRG-kategorier tilfeldig.
- Forholdet mellom effektivitet og kvalitet i behandlingen er enda vanskeligere å avgrense enn i somatikken. Et hjerte som er kateterisert og behandlet lege–artis er en avgrenset størrelse. Når er et «hjerte som brister» tilhelet – når kan man si at behandlingen er ferdig og DRG-poeng kan tildeles fra en psykiatrisk poliklinikk eller sengeavdeling?
- Finansiering etter DRG-poeng oppfordrer til oppdeling av behandlingen og frister til å definere halvgjort jobb som det som skal tilbys. Dermed kan en depresjonsbehandling bestå av fire timers samtale + eventuelt medikamenter, mens mye forskning viser at så korte behandlingsserier har liten verdi. Slik behandling vil være lettere å ty til for en psykiatrisk poliklinikk når kravet om effektivitet = antall avviklede DRG-er økes, enn for en somatisk poliklinikk der eksempelvis halvveis sårtilheling neppe er nok til å få pasienten fornøyd eller utbetalt etter DRG-poeng. I dag må mange pasienter ta til takke med for eksempel fire timers samtale for sitt psykiske problem.
Overveltingsmekanisme
Hvis innsatsstyrt finansiering skal ha noen mening i psykiatrisk behandling, må innsatsen ikke måles kun ut ifra en diagnoserelatert kategori. Man må heller stimulere til finansiering av behandlingen ved å ta hensyn til en serie behandlingsinnsatser + en prosess + en samarbeidsaffære mellom mange instanser. DRG er kun et mål på en produksjonsenhet, og mindre, eller ikke i det hele tatt, på den prosessen som kan føre frem til et vellykket behandlingsmessig resultat. Selv med et slikt system vil fristelsen til å velte problemer over på andre ledd, være stor. Særlig hvis ansvaret for hele kjeden av behandlings- og ressurstiltak rundt pasienten ikke har samme finansielle kilde.
Et eksempel: En pasient med sammensatte psykiske problemer med økt oppfølgingsbehov i bolig koster mye for den instans som betaler. Når pasienten ligger inne på en sykehusavdeling, vil hun på et eller annet tidspunkt være ferdig stabilisert der. Pasienten kan da utskrives til et lavere omsorgsnivå. Hvis dette ikke finnes, eller kommunen, som det ofte er, skal finansiere omsorgen i bolig eller ikke vil tilby slik bolig, må sengeavdelingen anstendig nok beholde pasienten. Sykehusavdelingen kan da sies å være ineffektiv – pasienten ligger unødig lenge på avdelingen – mens kommunen sparer penger den ellers måtte ha brukt.
Denne diskusjonen er løst mer eller mindre i somatikken ved at pasienter som blir liggende «ferdigbehandlet», blir en utgift pr. døgn for kommunen. Og da kommer gjerne plassene frem.
Nokså meningsløst
Somatikkens fokus på DRG som kilde til inntekt har blant annet ført til denne finansielle overveltingsmekanismen. DRG i psykiatrien ville ikke løse dette problemet ettersom kommunen kan definere seg bort fra bosettingsplikten i sosialtjenesteloven.
Om sykehuset går lei og til slutt setter pasienten på «trappen til sosialkontoret», får sykehuset refs av fylkeslegen for uforsvarlig utskriving, mens kommunen ikke får refs fra fylkesmannen for ulovlig tolkning av sosialtjenesteloven. Og da blir innføring av DRG i psykiatrien nokså meningsløst.
Man kan tenke seg et system for innsatspremiert virksomhet i forhold til psykiske lidelser. De forslagene som finnes, er imidlertid enten for kategoriske og grove eller så detaljert utformet at tidsbruken på registreringen vil overgå tiden brukt til behandling.
Uansett hva man måtte satse på etter hvert, og noe kommer ganske sikkert, må fagfeltet involveres. Dette må innebære alle ledd i kjeden, både faglig og økonomisk. Da kommer man ikke utenom å ta hensyn til alle behandlingsinnsatser + prosessen + samarbeidsrutiner og ressursavveiing mellom alle de instansene som er aktuelle.
JOHN E. BERG,
PhD, overlege i akuttpsykiatrien
Fag & utvikling, Dagens Medisin 30/07