– Marionetter for departementale krav

ARTIKKEL 4 AV 6: Dagens Medisin har spurt 30 personer fra hele landet om hvilke sektorer i helsetjenesten som har mest makt – og bedt dem om å rangere områdene med poeng fra 7 (mest makt) til 1 (minst makt). Totalt får helsepolitikerne flest poeng i avstemmingen, men ti av helseaktørene rangerte byråkratene øverst med syv poeng.

Se alle seks artiklene i kolonnen til høyre.

Nedenfor gir de sine vurderinger av den samlede helsemakten i Norge.

Sigrun Solberg, konserntillitsvalgt i Helse Vest:
– Helsepersonell blir marionetter for departementale krav
Dette mener Sigrun Solberg:
Det er for mange byråkrater med relativt liten kontakt med helsevesenet og pasientene som får anledning til å bestemme. Lojaliteten går oppover, det er der anerkjennelsen kommer fra.

Politikerne er opptatt av gjenvalg, noe som gjør det vanskelig for dem å tenke langsiktig. Politikerne og HOD forsøker nok å gjøre helsevesenet så bra som mulig, men med så mange «kjappe» vedtak, opplever helsepersonell seg som marionettedukker for departementale krav.

RHF-ene forsøker etter beste evne å følge oppdragene fra HOD, og de kan påvirke kravene.

Dagspressen skal leve og tar helst opp ting som fungerer dårlig, gjerne med enkelthistorier.

Hege Gjessing, president i Legeforeningen:
– Byråkratiet er ofte ikke i dialog med andre
Dette mener Hege Gjessing:
Jeg mener byråkratene har mest makt. Dette er fordi byråkratiet i HOD, Finansdepartementet og Statsministerens kontor har vokst og blitt en maktfaktor i seg selv. Flere år med flertallsregjering har ført til at byråkratiet ofte ikke er i dialog med andre parter. Byråkratiet innretter seg i mindre grad etter omgivelsene og utarbeider forslag som er for dårlig utredet når det gjelder konsekvenser. Når Stortinget da i tillegg er svekket, reduseres mulighetene for å komme med korrektiver til byråkratenes forslag.

Kjetil Karlsen, fastlege i Tromsø:
– Politikerne har blitt saksbehandlere for politikkutformende byråkrater
Spørsmål om makt er komplisert og en rankingliste blir en overforenkling. Jeg legger til grunn at makt= myndighet til å beslutte og endre rammevilkårene som medisinsk virksomhet utøves innen.

Politikere på Stortinget og i regjeringen har mest formell makt, men mest i prinsippet. Som Rune Slagstad skriver i artikkelen «Helsefeltets strateger», har politikerne blitt saksbehandlere for politikkutformende byråkrater: «I dagens Helse-Norge drives den mest betydningsfulle helsepolitikken med basis i anonym byråkratmakt som skyr den offentlige debatt».

Mediene påvirker hva politikerne skal mene. Politiske vedtak risler ned via RHF-er og sykehusledere. Fagorganisasjonene ordlegger seg høflig overfor den sittende minister, uavhengig av hvor kunnskapsløs vedkommende er. Til sist rammes vi som utøver virksomheten, av stadig nye og løst funderte reformer.

Guttorm Brattebø, professor Haukeland universitetssykehus:
– Du er død som politiker hvis du blir upopulær i mediene
Dette mener Guttorm Brattebø:
Byråkratene er faste, politikerne skifter. Når nye politikere kommer til, kan byråkratene fortsette sin agenda og legge føringer for politikerne. Politikerne er mest opptatt av å bli gjenvalgt. Vi har to svake regjeringspartier som svelger hvilken som helst kamel for å beholde sin plass.

Mediene har stor påvirkningskraft, for eksempel når de slår opp hva Oslo-prosessen har kostet av liv og helse. Politikerne har et avhengighetsforhold til mediene. Du er død som politiker hvis du blir upopulær der.

Legeforeningen og Sykepleierforbundet har stor makt over den viktige arbeidskraften, for eksempel ved å godkjenne unntak fra arbeidsmiljøloven.

Fagfolkene må utøve sin makt gjennom gruppene lenger oppe i hierarkiet. Det er opp til den enkelte ansatte hvordan man håndterer hver pasient. Men mye av forutsetningene finnes langt oppe i systemet.

Torleiv Ole Rognum, avdelingsdirektør ved Nasjonalt Folkehelseinstitutt og professor dr.med. ved UiO:
– Byråkratiets ledernettverk er meget sterkt

Dette mener Torleiv Ole Rognum:
Jeg gir høyest karakter til byråkratene fordi nettverket av ledere i denne sektoren er meget sterkt.

Karita Bekkemellem, adm. direktør i Legemiddelindustrien (LMI):
– Det er farlig med et for sterkt byråkrati
Dette mener Karita Bekkemellem:
– I forhold til å ta beslutninger, er det jo politikerne som egentlig skal ha mest makt. Men byråkratene har mer makt enn folk flest egentlig er klar over.

Jeg vet ut ifra min egen tid i departementet at byråkratene har svært stor makt over beslutningene som tas. De har også stor innflytelse på RHF-ene, som er prisgitt den kunnskapen de får fra byråkratene, og via bestillerdokumentene og eierstyringen.

Byråkratiet er spesielt sterkt innen helse. Jeg har selv stilt spørsmål om tidligere helsedirektør Bjørn-Inge Larsen egentlig iblant har opptrådt som en helseminister. Han har svært mye makt i forhold til prioriteringsspørsmål i helsevesenet, og har tatt en synlig plass i det offentlige rom.
At byråkratene har så mye makt, gjør at fagpersonene ikke har en like tydelig stemme som de burde ha. Noen av dem tør å ta ordet, for eksempel gjennom mediene, og det er ekstremt viktig. I min tid som barneminister sa jeg at jeg ønsket meg illojale barnevernansatte. Det hørtes kanskje ille ut, men jeg ønsker at våre fagfolk skal tørre å gi ærlige tilbakemeldinger om situasjonen.

Det er farlig for demokratiet med for sterkt byråkrati - byråkratene er ikke flinke nok til å spørre fagfolkene og pasientene hva de mener. Det er farlig å sette munnbind på legene våre, det er de som kjenner situasjonen på sykehusene og blant pasientene.

Organisasjonene er også ekstremt viktige, særlig i samhandling med mediene. De jobber systematisk over tid, og de sterke organisasjonene har stor betydning.

Mediene er sterke og uredde, spesielt i enkeltsaker, og ser de viktige poengene. De gjør at byråkratene og andre aktører må skjerpe seg. Medienes rolle er uvurderlig i et demokrati, og både fagtidsskriftene og Dagens Medisin er viktige for de politiske beslutningene som tas.

Legeforeningen er for svak. Den bør være mye mer politisk engasjert på et bredere samfunnsnivå, for det finnes en enorm ressurs der, sier Karita Bekkemellem.

Trond Markestad, professor ved Haukeland universitetssykehus:
– Sykehusene må beslutte innenfor snevre rammer
Dette mener Trond Markestad:
Byråkratene kommer på topp fordi de sitter med overordnet faglig kompetanse, utredningskompetanse og utredningskapasitet, og de har dessuten stor troverdighet. Organisasjonene sitter også med stor faglig kompetanse og er sterkt involvert i det som skjer hos byråkratene. De er faglig sterke og har stor gjennomslagskraft.

Politikerne er avhengige av byråkratene, men de er beslutningstakerne og bestemmer budsjettene. Fagfolkene har stor innflytelse oppover i systemet, både ved påvirkningskraft på sykehusene og RHF-ene, og også ved å være tilgjengelige for mediene. RHF-ene står for organiseringen og tilpassingen til budsjettrammene og prioriteringene som er bestemt høyere opp, mens mediene har generelt stor politisk innflytelse. Sykehusene må beslutte innenfor relativt snevre rammer. De beslutter om funksjonsfordeling, men ellers lite.

Randulf Søberg, hovedtillitsvalgt for legene, St. Olavs Hospital:
– Det som kan telles, gjelder – og rapporteres
Dette mener Randulf Søberg:
Vi lever i en tid hvor økonomien dominerer totalt. Økonomisk tenking gjennomsyrer fra topp til langt ned mot bunn – i alle fall i lederlinjen. Det som kan telles, gjelder - og rapporteres. I helsevesenet utøves det også en betydelig målstyring til minste detalj.

Det holdes fokus på det som kan måles og rapporteres. I oppdragsdokumentet til RHF-ene i 2010 sto det klart: «Dersom målsettingene om resultatmessig balanse og gjennomføring av aktivitetsvekst kommer i konflikt med hverandre, skal resultatmessig balanse prioriteres foran andre oppgaver». Ikke-målbare faglige resultater fokuseres i liten grad.

Kjetil Andreas Hognestad Karlsen, foretakstillitsvalgt for OF ved St. Olavs Hospital:
– Statsråder kommer og går, byråkratene består
Dette mener Kjetil Andreas Hognestad Karlsen:
Byråkratene, og da tenker jeg spesielt på byråkratene i departementene, kommer på topp. De legger de viktigste faglige og organisatoriske føringene for politikerne. De arbeider tett med det politiske systemet og har en meget sterk formell og uformell innflytelse. Sammen med politikerne gir de oppdragene, deler ut pengene og tilsetter – og avsetter – RHF-enes styrer. Statsråder kommer og går, byråkratene i departementet består.

Byråkratene i det faglige byråkratiet i Helsedirektoratet og Folkehelseinstituttet har også stor innflytelse, men ikke i samme grad som byråkratene i departementene.

Olbjørn Klepp, professor kreftavdelingen, Helse Sunnmøre:
– Politikerne sier mye, men styrer lite
Dette mener Olbjørn Klepp:
Byråkratene er på topp. I tiltakende grad avgjøres viktige prinsippspørsmål på kammerset, blant annet når det gjelder strenge refusjonsregler for dyre kreftmedisiner. De administrative lederne og styrene i RHF-ene har mye makt. Her er det for mye kameraderi og uformelle nettverk.

Sykehusene står for meget stramme innsparinger, for eksempel tøff reduksjon av sengetall og krav om svært kort liggetid.

Politikerne sier mye, men styrer lite utover å gi totale rammebetingelser. De skygger helt unna vanskelige prinsippspørsmål omkring for eksempel refusjon av nye, dyre medikamenter. Fagfolkene har fortsatt et visst spillerom, blant annet ved utarbeidelse av nasjonale retningslinjer.

Dagens Medisin 21/2012