Mikroskopering av mycoplasma i allmennpraksis

MARIA ROMØREN, allmennlege/Seksjon for allmennmedisin, UiO
HARALD MOI, professor ved Olafiaklinikken
KARI HILDE JUVKAM, spesialist i allmennmedisin, Grimstad
MORTEN LINDBÆK, professor i allmennmedisin/Antibiotikasenteret for primærmedisin
I DAGENS MEDISIN (13/2009) beskrev Harald Moi ved Olafiaklinikken at de, blant kvinnelige pasienter med nedre genital infeksjon, både mikroskoperer og tar prøver på Mycoplasma genitalium. Dette har ledet til en diskusjon om diagnostikk blant allmennlegene og behandling av uspesifikke infeksjoner - fordi praksis ved Olafiaklinikken ikke kan gjenfinnes i noen av veilederne for primærmedisin.
Vi skal forsøke å oppklare problemstillingene, som har to hovedpunkter a) diagnostikk av Mycoplasma genitalum og b) mikroskopering av underlivsplager (vaginale tilstander, nedre genitale infeksjoner og bekkeninfeksjon) i allmennpraksis. Innlegget er skrevet på vegne av Antibiotikasenteret for primærmedisin/Nasjonale retningslinjer for antibiotikabruk i allmennpraksis.
1. Mycoplasmainfeksjoner
Mycoplasma genitalum er en bakterie som vi foreløpig ikke har kommersielle tester for, og den påvises ikke ved mikroskopi. Mikroben kan gi uretritt og cervicitt og er klart assosiert med bekkeninfeksjon - som igjen kan gi infertilitet og kroniske underlivssmerter. Hvor mange som får disse komplikasjonene, vet vi ikke sikkert. Her gjennomføres mye forskning, men det er et vanskelig felt med metodologiske utfordringer:
Prevalensen av asymptomatisk og symptomatisk mycoplasmainfeksjon er ikke kjent. Komplikasjonene stilles klinisk og har ulike alvorlighetsgrader, alle komplikasjonene kan forekomme uavhengig av mikroben - og så videre. Det viktige spørsmålet er hvor mange komplikasjoner vi kunne ha unngått ved å screene asymptomatiske eller teste symptomatiske pasienter.
Dette finnes det i dag ikke kunnskap om. Det anbefales ikke testing på mycoplasma i allmennpraksis.
2. Mikroskopering av genitale tilstander
En kvinne på 25 har relativt milde symptomer med smerter ved samleie, noe ubehag i nedre del av abdomen og mulig endret utflod. Ved gynekologisk undersøkelse er det en del utflod, og det begynner å blø fra cervix når du tar klamydiaprøve. Du tenker det kan være forenlig med både en vaginal tilstand og cervicitt. Du avventer prøvesvaret, men det påvises ikke klamydia. Hva gjør du? 
En 22 år gammel mann klager over svie ved vannlating de siste dagene. Urinmidtstrømsprøven er negativ, og du avventer prøvesvaret på klamydia som også er negativt. Han har de samme plagene etter en uke. Hva gjør du?
Mikroskopi av utflod, sammen med pH-måling og snifftest, skal brukes ved spørsmål om vaginale tilstander - både i allmennpraksis og i andrelinjetjenesten. Dette er en forutsetning for riktig diagnostikk av bakteriell vaginose, og styrker diagnostikken av vulvovaginal candidiasis. Noen allmennleger er flinke til dette, men uten å ha studert dette systematisk, kan vi vel si at vi har et klart forbedringspotensial når det gjelder enkel, god kontordiagnostikk av vaginale tilstander i allmennpraksis.
Mikroskopi av utstryk fra uretra og cervix kunne ha bedret diagnostikk og behandling av disse pasientene. Betennelsesceller gir deg diagnosen «Uspesifikk nedre genital infeksjon» (pasienten har en infeksjon, men du har ikke påvist mikroben), mangel på betennelsesceller kan avkrefte infeksjon og avverge overbehandling.
Cervicitt/uretritt
Nedre genital infeksjon (cervicitt/uretritt) kan være symptomatisk eller asymptomatisk og kan føre til bekkeninfeksjon hos kvinner, epididymitt hos menn. 25-40 prosent av tilfellene forårsakes av klamydia, anslagsvis 10-20 prosent av mycoplasma, noen få av gonoré, herpes og trichomonas, mens halvparten av tilfellene forårsakes av mikrober som laboratoriet ikke identifiserer - som kan være ureaplasma urealyticum, mycoplasma hominis, virus, anaerobe bakterier og ukjente bakterier).
Kvinne (25): Du benytter deg av kontordiagnostikken og finner pH 4.5, snifftest er negativ og mikroskopi av saltvann- og KOH-utstryk påviser verken sopp eller clue celler. Du ser derimot masse betennelsesceller i utfloden. Har du oversett en soppinfeksjon? Var klamydiaprøven falsk negativ? Er dette noe annet? Mikroskopi av farget utstryk fra cervix og uretra kunne ha styrket diagnosen; betennelsesceller i både uretra og cervix sannsynliggjør en uspesifikk cervicitt.
Mann (22): Uretrautstryket viser betennelsesceller, du behandler for en uspesifikk uretritt og pasienten blir bra i løpet av noen dager.
I allmennpraksis
Når det gjelder bekkeninfeksjon - øvre genital infeksjon - i allmennpraksis er dette en diagnose som baserer seg på symptomer og kliniske funn. Bekkeninfeksjon forårsakes av klamydia, sjelden av gonoré, og i over halvparten av tilfellene påvises det ikke mikrober. Anbefalt behandling dekker mulige agens. Det anbefales allikevel å ta prøver på klamydia og gonoré før oppstart av behandling - spesielt med tanke på smitteoppsporing.
En bekkeninfeksjon starter nesten alltid med en cervicitt som kan påvises ved hjelp av mikroskopet. Mikroskopi av farget utstryk fra uretra og cervix hos disse pasientene kunne først og fremst ha bidratt differensialdiagnostisk og redusert overbehandling: mangel på betennelsesceller trekker i retning av differensialdiagnosene (akutt appendisitt, pyelonefritt, ovarialcyste med torkvering osv).
Hvis du hadde påvist betennelsesceller i farget utstryk fra uretra hos pasientens faste partner, kunne han ha fått behandling for uspesifikk uretritt - som kunne ha bidratt til å redusere reinfeksjoner.
På tide med ny diskusjon?
Så er spørsmålet: Burde vi som allmennpraktikere mikroskopere farget utstryk fra uretra og cervix på symptomatiske pasienter slik som det gjøres ved venerologiske poliklinikker? Og videre, er det realistisk?
Som for mycoplasma: Det er vanskelig å gjøre gode studier på forekomsten av og komplikasjonene til uspesifikk nedre genital infeksjon. Konsekvensene av at tilstanden ikke diagnostiseres og behandles i primærhelsetjenesten, er ukjent. Den potensielle helsegevinsten ved mikroskopi i allmennpraksis har ingen sett på. Kunne vi redusere komplikasjonsraten? Videre smitte? Overbehandling?
Nytten av å bruke mikroskopet ved mistanke om bekkeninfeksjon i allmennpraksis er heller ikke studert. Kanskje det er på tide å ta en ny diskusjon på om dette bør anbefales? Eller kan hende dette er ett av mange felt hvor vi trenger mer forskning fra primærhelsetjenesten før vi kan komme med gode, kunnskapsbaserte anbefalinger.

Diagnostikk og behandling

Svar til dem som har spurt om diagnostikk og behandling av uspesifikk nedre genital infeksjon:
Diagnostikken står godt beskrevet i Moi/Maltau: «Seksuelt overførbare infeksjoner»: - Diagnosen «uspesifikk nedre genital infeksjon» hos kvinner kan stilles ved hjelp av følgende kriterier:
1) Gulgrønn fluor fra cervix, lettblødende portio.
2) Mer enn fire leukocytter per synsfelt i utstryk fra uretra.
3) Ruggeøm uterus.
4) Mer enn 30 leukocytter i utstryk fra cervix.
5) Flere leukocytter enn epitelceller i våtutstryk av vaginal utflod.
- Minst tre kriterier skal være oppfylt for å gi behandling; de tre første veier tyngst. Hos kvinner finner man ofte uretritt sammen med en cervicitt, og det er lettere å bedømme utstryk fra uretra. Betennelsesceller her er et sikkert tegn på uretritt, mens betennelsesceller i cervix er mindre spesifikt funn.
- Uspesifikk nedre genital infeksjon hos kvinner behandles med azitromycin eller doksycyklin.
- Fast partner skal alltid undersøkes og behandles. (I veilederen har vi satt doksycyklin øverst for behandling av uspesifikk uretritt hos menn, fordi mycoplasma i motsetning til klamydia har vist seg å kunne utvikle resistens mot azitromycin).

Fag og utvikling, Dagens Medisin 15/09