Færre kols-episoder med kombipreparat

Resultatene fremkommer i en observasjonsstudie som svenske forskere 15. mars fikk forhåndspublisert på nett i Journal of Internal Medicine. Observasjonstudien PATHOS ble gjennomført av forskere ved Universitetet i Uppsala, Karolinska Institutet og AstraZeneca.

Forskerne analyserte data fra kols-pasienter som ble behandlet med de allerede godkjente medisinene Symbicort (budesonid/formoterol) fra AstraZenica og Seretide (flutikason/salmeterol) fra konkurrenten GlaxoSmithKline.

– Observasjonsstudier har alltid den ulempen at de er retrospektive, men styrken med denne studien er at den omfatter 21.000 pasienter. Blant dem har vi i denne omgang inkludert rundt 10.000 pasienter, sier førsteforfatter Kjell Larsson til Dagens Medisin – professor i lungemedisin ved Karolinska Institutet.

Færre forverringsepisoder
PATHOS-studien viser at pasienter som brukte budesonid/formoterol i sin behandling av kols var utsatt for 26 prosent færre moderate til alvorlige forverringsepisoder, sammenlignet med dem som brukte flutikason/salmeterol.

Reduksjonen gjaldt alle typer forverringsepisoder, for eksempel knyttet til bruk av antibiotika, bruk av orale steroider eller sykehusinnleggelse. Pasienter som brukte budesonid/formoterol i behandlingen hadde i tillegg 29 prosent færre kols-relaterte sykehusinnleggelser og 34 prosent færre antall sykehusdager enn de som brukte flutikason/salmeterol.

De svenske forskerne undersøkte pasientjournalene til 5468 pasienter. Det ble laget to grupper pasienter ved å matche hver enkelt pasient som startet med flutikason/salmeterol med en tilsvarende gruppe som brukte budesonid/formoterol.

Den første analysen av data i denne studien sammenligner forverringsepisoder av kols ved de to legemiddelkombinasjonene.

– Feildiagnoser i begge grupper
Professoren forteller at forskerne har sammenlignet 31 variabler ved matching av gruppene, for å få dem så like som mulig. Han sier at det kan være pasienter i begge grupper som ikke har kols. Ettersom dette var en studie der forskerne gikk gjennom journaler, var de avhengig av å stole på legens diagnose om at pasienten faktisk hadde kols.

– Ettersom materialet er så stort, blir eventuelle feildiagnoser like stor i begge grupper, så jeg tror faktisk at resultatene i studien er riktig.

– Hvor mange av pasientene stod på henholdsvis budesonid/formoterol og flutikason/salmeterol?

– Nesten en firedel, altså rundt 2700 pasienter, stod på fluticasone/salmeterol.

– Ikke et dose-responsspørsmål
– Jeg forstår det slik at fluticasone/salmeterol er mer potent, og at det brukes til de dårligste pasientene. Kan ikke det gi et skjevt resultat mellom de to gruppene?

– Matchingen før behandlingsstart viser klart at man ikke har gitt en spesiell medisin til dem som har en mer alvorlig sykdom. Kortisoneffekten er mer uttalt ved fluticasone/salmeterol, og pasientene i denne gruppen får høyere dose enn i den andre gruppen – men i studien fant vi ingen forskjeller mellom de som fikk høy dose og de som fikk lav. Det virker derfor ikke å være et dose-responsspørsmål, svarer Larsson.

Han opplyser at AstraZeneca har sponset studien, mens bearbeidingen av dataene har foregått ved Uppsala universitet.

– Viktig tillegg til randomiserte studier
– Hvor viktige er resultatene fra en observasjonsstudie?

– Observasjonsstudier er viktige som et tillegg til randomiserte prospektive studier når det gjelder å besvare spørsmål om et legemiddels verdi, og når det gjelder å levere bedre og kostnadseffektive helsetilbud til pasienter.

Larsson legger til at i kombinasjon med data fra randomiserte kliniske studier kan resultatene fra observasjonsstudier hjelpe leger og helsepersonell til å forstå sykdomsmønstre, og de kan skape et mer fullstendig bilde av behandlingseffekter og hvordan pasientene opplever behandlingen.

– Studien er ikke randomisert
Fagsjef på lungeområdet i GlaxoSmithKline AS, Ola Grønningen, påpeker overfor Dagens Medisin at PATHOS-studien ikke er randomisert. Han mener derfor at det er en relativ høy risiko for at pasientgruppene ikke er sammenlignbare. Man kan heller ikke bruke retrospektive studier til å si noe om årsakssammenheng.

– Dette er en retrospektiv populasjonsbasert studie utført i Sverige. Man kan ikke hevde forskjell i effekt ut ifra denne type studier. Denne studien er ikke randomisert, og følgelig er det en relativt høy risiko for at pasientgruppene ikke er sammenlignbare, sier han til Dagens Medisin.

– Annerledes i Sverige
Han gjør et poeng av at det svenske kombinasjonsmarkedet er annerledes enn det norske: I Sverige er Symbicort markedsleder og Seretide er tradisjonelt brukt til pasienter med mer alvorlig kols og dermed høyere risiko for forverringer og sykehusinnleggelser

– Studien kan derfor gi et skjevt resultat på grunn av lokale forskrivningsvaner, påpeker han.

Grønningen og GlaxoSmithKline minner om at PATHOS-studien ifølge internasjonale retningslinjer er klassifisert som evidens C på en skala fra A – best dokumentert – til D – dårligst dokumentert.

Også ifølge Astra Zeneca er PATHOS-studien klassifisert som evidens C.

Interessekonflikter:
Kjell Larsson has, during the last five years, on one or more occasion served in an advisory board and/or served as speaker and/or participated in education arranged by AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline, Meda, MSD, Nycomed, Novartis and Pfizer. Kjell Larsson has also, during the last five years, received unrestricted research grants from Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline and AstraZeneca.