Behov for felles innsats mot opioidproblemene
Det er behov for en felles nasjonal innsats for riktig bruk av opioider, som kan være en forbannelse, men er en velsignelse mot svært sterke, akutte smerter. Vi håper og tror at de syv tiltakene vi nå anbefaler overfor helsemyndighetene og våre kolleger, kan bidra til å redusere opioidproblemene og forene også dem som tilsynelatende har vært uenige.
Kronikk: Petter C. Borchgrevink, overlege/avdelingssjef ved Avdeling for smerte og sammensatte lidelser og Nasjonal kompetansetjeneste for sammensatte lidelser ved St. Olavs hospital, og professor emeritus ved NTNU
Tone Elise Westgaard, spesialfysioterapeut og avdelingsleder ved smerteavdelingen, Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN)
Audun Stubhaug, overlege/avdelingsleder ved Avdeling for smertebehandling ved Oslo universitetssykehus (OUS), professor ved Universitetet i Oslo og leder av Norsk smerteforening
Borrik Schjødt, psykologspesialist i samfunnspsykologi/voksenpsykologi og seniorpsykologspesialist ved Smerte og palliasjonsavdelingen, Haukeland universitetssjukehus, Helse Bergen
NÅR VI NÅ setter inn tiltak mot et for høyt forbruk av opioider ved langvarig smerte, må vi ha to tanker i hodet samtidig. Pasientgrupper som er helt avhengig av å få slike sterke smertestillende medisiner, må ikke bli skadelidende. I USA gjør de nå en dobbeltfeil. Først fikk de en opioid-epidemi, og nå innskrenkes tilgangen til opioider for pasienter med sterke akutte smerter på grunn av operasjoner, skader og aktiv kreftsykdom.
Leger må i større grad benytte anledningen apotekene gir til å gi ut mindre mengder opioid-tabletter enn minstepakningene, og disse bør bli mindre
De syv tiltakene vi beskriver nedenfor, bør først og fremst rettes mot at for mange nordmenn, cirka 60.000, har et daglig forbruk at opioider over mer enn ett år – og at en del av dem utvikler et avhengighetssyndrom.
RIKTIG OPIOID-BRUK. Vi fire som skriver dette, ble i 2020 utnevnt av våre respektive fire regionale helseforetak, da disse fikk hvert sitt likelydende oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) om å videreutvikle behandlingstilbudet til pasienter med langvarige smerter.
Ett av tiltakene har vært å fortsette arbeidet for en riktig bruk av opioidene. Dette ble startet opp i 2015, da tolv smerteklinikker dannet et nasjonalt nettverk sammen med våre samarbeidende rus- og avhengighets-klinikker – med mål å gi et tilbud til pasienter med opioid-problemer. Siden da har vi hatt årlige møter.
1) NYTT BEHANDLINGSKONSEPT. Et svært viktig tiltak for å redusere opioidproblemet i Norge, blir å redusere antallet på cirka 60.000 som bruker opioider hver dag over minst ett år. Det mest grunnleggende blir da at nye pasienter med langvarige smerter i stedet får tilbud om annen behandling. Helsedirektoratet har i sin nye Veileder for vanedannende legemidler anbefalt og vist til alternativer til opioider.
Direktoratet har utfordret vårt fagmiljø til å utarbeide et enkelt ikke-medikamentelt alternativ som alle leger kan benytte. Dette har vi nå lagt ut til legene i Norsk Elektronisk Legehåndbok og Norsk Smertenettverk, og til alle i Norsk Helseinformatikk.
2) OVERDOSE-FOREBYGGING. Et annet viktig tiltak for å redusere opioidproblemet i Norge, blir å forebygge at pasienter dør på grunn av overdose av slike medisiner. En ny norsk studie viser at tallet på overdoser av opioid-legemidler har økt, og siden 2016 stort sett har vært den vanligste årsaken til overdosedødsfall i Norge. Ulovlig innførte opioid-legemidler fra utlandet må andre etater ta seg av, men norske leger må ta et økende ansvar, siden en del av overdosedødsfallene skyldes opioider skrevet ut av dem.
Tiltak som bør settes inn i økende omfang for å forebygge overdose, beskriver vi under punktene 5, 6 og 7.
3) TO TANKER I HODET – SAMTIDIG. Vi må ha et balansert syn på opioidene. De kan være en forbannelse, men de er også en velsignelse. De tilhører på verdensbasis gruppen essensielle legemidler, det vil si slike «som er avgjørende for å sikre helse hos størstedelen av befolkningen». Ved alvorlig skade, uhelbredelig kreft eller større operasjoner, er vi avhengig av opioider for å få en anstendig behandling.
I USA og Canada har dessverre pendelen slått for langt den andre veien. Der er leger nå så redde at de holder igjen på behandling mot sterke smerter på grunn av operasjoner og kreft. Konsekvensen blir at mange lider på en uverdig måte av sterke smerter som kunne ha vært lindret.
4) GOD AKUTTBEHANDLING. Vi må sørge for at alle som virkelig trenger det, får tilfredsstillende smertebehandling. Årlig utføres flere hundre tusen større eller mindre operasjoner. Nesten 100.000 rammes av beinbrudd, og ytterligere flere hundre tusen skader seg eller får en alvorlig sykdomstilstand slik at de trenger effektive smertestillende medikamenter.
På grunnlag av dette er det årlige antallet på 555.000 nordmenn som får resept på opioider, de fleste en eneste resept for behandling en kort periode, trolig lite å bekymre seg for.
5) BEGRENSNING. Det må rettes inn tiltak for at de som trenger opioider, ikke får for mange tabletter. Som en hovedregel bør pasienter etter skader og operasjoner kun få én resept.
Dessuten bør leger i større grad benytte anledningen apotekene gir til å gi ut mindre mengder opioid-tabletter enn minstepakningene, og disse bør bli mindre.
6) NEDTRAPPING. Den omtalte veilederen har et opplegg for nedtrapping som det er viktig at legene blir flinke til å benytte, siden noen utvikler fysisk avhengighet etter bare noen uker.
Mange tusen pasienter per år, spesielt dem som gjennomgår store operasjoner, har behov for opioider i flere uker – og risikerer abstinens-problemer som de trenger hjelp til å komme igjennom når de slutter.
7) AVHENGIGHETSSYNDROM. Et mye mindre antall smertepasienter har over mange år blitt påført et avhengighetssyndrom. De er ofte vanskeligere å avvenne enn heroin-avhengige. Som påpekt i siste nummer av «Rus & samfunn», får disse på langt nær den behandlingen og oppfølgingen de bør ha krav på.
Et langsiktig, pågående initiativ er at fastleger får hjelp av det organiserte samarbeidet mellom smerte- og avhengighetsklinikker. Et tverrspesialisert panel av disse står flere steder i landet til disposisjon for at fastlege i møter eller videomøter kan få råd, enten om at pasientene bør avvennes eller stabiliseres, og om hvordan dette skal gjennomføres.
RYGGDEKNING FOR FASTLEGENE. Et nytt tiltak kan være at tilsynsmyndighetene går inn og hjelper disse pasientene og deres fastlege.
Fastlegene må få ryggdekning for å ivareta disse pasientene på en god og ikke-moraliserende måte. Noen pasienter har i tillegg behov for særegen hjelp og innleggelse i en avvenningsfase. Pasienter med sterke smerter og deres fastleger fortjener disse tiltakene. Fastlegene har vi mye å takke for at det ikke har blitt en opioid-epidemi i Norge. Og det er de 60.000 vedvarende opioidbrukerne – og de over hundre årlige overdosedødsfallene – vi må rette tiltakene mot, og ikke mot pasienter med sterke akutte og kreftrelaterte smerter.
Tilleggsinformasjon: Artikkelforfatterne oppgir ingen interessekonflikter. De ble i 2020 utnevnt av de fire regionale helseforetakene (RHF-ene), som fikk hvert sitt likelydende oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) om å videreutvikle behandlingstilbudet til pasienter med langvarige smerter.
Dagens Medisin, fra Kronikk- og debattseksjonen i 01-utgaven
