Krever vi for mye av generalistene?

En pågående sak ved Sørlandet sykehus Arendal, der en kirurg er mistenkt for feilbehandling, har skapt sterke reaksjoner. Jeg kjenner ikke detaljene i denne saken, og det er ikke min intensjon å mene noe om skyld, ansvar eller hva som har skjedd. Likevel aktualiserer hendelsen noen større spørsmål: Hva slags kompetanse forventer vi egentlig av kirurger i Norge i dag? Og hvordan forholder vi oss til generalistkirurgene?

Hva er egentlig en generalistkirurg?

En generalistkirurg er en lege som har spesialisert seg i generell kirurgi – en bred kirurgisk disiplin som omfatter blant annet akuttkirurgi, traumer og operasjoner på mage, tarm, bukvegg, milt og galle. I motsetning til organspesialister, som jobber innenfor ett avgrenset område, er generalistene trent til å håndtere mange ulike typer inngrep. De er særlig viktige ved mindre sykehus, hvor det ofte ikke finnes egne spesialister i hver underdisiplin.

Det kan av og til virke som om både medier og deler av offentligheten tror at det nå bare er spesialiserte gastrokirurger som er aktuelle for kirurgiske oppgaver. Dette er ikke riktig – selv om antallet generalistkirurger har blitt betydelig redusert, og utdanningsløpet er endret de siste årene. Generell kirurgi er fortsatt en godkjent spesialitet i Norge, og det finnes fortsatt kirurger i spesialisthelsetjenesten med denne bakgrunnen. Det er riktignok langt færre som velger dette sporet enn tidligere – de fleste går videre til organspesialisering. Generalistkirurgene gjør likevel en viktig jobb, særlig ved mindre sykehus, der organspesialister sjelden er tilgjengelige.

Samtidig har Norsk kirurgisk forening uttrykt bekymring for at utviklingen i retning stadig smalere spesialisering kan svekke den kirurgiske beredskapen – og har ønsket en ny satsing på breddekompetanse. Å skape inntrykk av at generalistene er «utdaterte» kan derfor være både unyansert og faglig misvisende. Det betyr ikke at alle skal kunne gjøre alt – og det må være tydelig hva slags ansvar og oppgaver generalistkirurgene faktisk skal ha.

Kirurgien har uten tvil utviklet seg mot økt spesialisering. I dag er det ofte en forventning om at pasienter med sykdom i mage- og tarmområdet behandles av en gastrokirurg – særlig ved mer komplekse inngrep og ved større sykehus. En mulig forklaring kan være at nye operasjonsteknikker krever spesialisert kompetanse og avansert utstyr. Spørsmålet er likevel om det er realistisk – eller riktig – å forvente at slike spesialister skal være tilgjengelige ved alle sykehus, til enhver tid?

En form for «nødt eller sannhet»?

Kanskje står vi overfor en slags «nødt eller sannhet» i helsepolitikken: Enten må helseforetakene ta det krevende steget og sørge for at høyt spesialiserte kirurger faktisk er tilgjengelige over hele landet. Eller må vi være ærlige: Generalistkirurgene bærer fortsatt en stor del av det kliniske ansvaret – og da må systemet sikre at de har rammer, faglig utvikling og støtte. Yrkesrollen må verdsettes og forstås, slik at generalistene kan levere trygg og god behandling – noe også Helsedirektoratet (2019) og Nasjonal helse- og sykehusplan (2016) har løftet frem som nødvendig for å sikre god kvalitet og bærekraft i tjenestene.

Det er avgjørende at det finnes tydelige grenser for hva generalistkirurger skal gjøre – og at disse grensene er kjent, forstått og respektert. Det er ledelsens ansvar å definere hvilke inngrep som kan utføres lokalt, og å følge opp at dette etterleves. Å gå utenfor det man har kompetanse til, er aldri akseptabelt – uansett hvilken spesialitet man har. Denne kronikken må ikke leses som et forsvar for feilbehandling, men som et ønske om å utvikle strukturer som forebygger det. Samtidig vet vi at kliniske situasjoner kan endre seg raskt, og at virkeligheten ofte befinner seg i en balansegang mellom det ideelle og det mulige.

Uansett hvilke årsaker som ligger bak enkeltsaker, må vi sørge for at det er tydelig hvem som har ansvar for å definere hvilke inngrep en generalist skal utføre – og hvor grensene går. Dette er et lederansvar, men også et faglig ansvar. Det forventes at miljøet rundt følger opp, veileder og sier ifra når noe er uklart eller bekymringsfullt. Men er det egentlig så enkelt i praksis? Er det lett å si fra – om en kollega, en beslutning, eller en prosedyre man er usikker på – særlig i små, hierarkiske eller pressede fagmiljøer? Kanskje ikke. Kanskje er det nettopp derfor vi trenger tydelige rammer, trygge systemer og en kultur som gjør det mulig å stille spørsmål uten frykt. For det er ikke bare graden av utdanning som avgjør tryggheten for pasienten – men også at kirurgisk arbeid skjer innenfor forsvarlige grenser, uavhengig av hvilken spesialitet kirurgen har.

Feil kan skje – også blant høyt spesialiserte fagfolk. Det finnes både gode og mindre gode leger innen alle profesjoner. Derfor må de som rekrutterer fagpersonell vite hva de faktisk skal se etter – og samtidig sørge for at helsepersonell får arbeide innenfor rammer som er forsvarlige. Når alvorlige hendelser skjer, er det lett å peke på enkeltpersoner. Vi må vokte oss for en kultur der helsepersonell blir uthengt eller gjort til syndebukker for potensielle strukturelle problemer.

Mange leger lever med en konstant frykt for å gjøre feil – ikke fordi de mangler kompetanse, men fordi systemet rundt dem kan være uforutsigbart, utydelig eller dårlig tilrettelagt.

Kirurger er mennesker – ikke maskiner. Det finnes alltid individuelle forskjeller, både mellom pasienter og mellom situasjoner. Klinisk skjønn, erfaring og vurderingsevne vil derfor spille inn, også når prosedyrer og retningslinjer er tydelige. Dette må også speiles i hvordan vi organiserer, leder og støtter kirurgiske team i praksis

Hva krever vi – og hva legger vi til rette for?

Norges geografi gjør denne diskusjonen svært aktuell. Vi har lange avstander, spredt bosetting og lokalsamfunn som er helt avhengige av nærliggende helsetjenester. Det er ikke realistisk å basere kirurgisk beredskap på at alle pasienter skal transporteres til større sentra. I tillegg lever vi i en tid preget av økende uro i Europa, global usikkerhet og et skjerpet behov for nasjonal beredskap. Dette forsterker behovet for en faglig og bærekraftig organisering av kirurgiske tjenester – der også mindre sykehus har en tydelig og trygg plass.

Kan vi fortsette å kreve spesialisert behandling overalt, uten å investere i flere spesialister? Hvis det nå stilles høyere krav til spisskompetanse, må vi ikke da utdanne flere gastrokirurger? For at spesialister skal kunne velge å arbeide i distriktene, må vi sikre gode faglige miljøer, utviklingsmuligheter og arbeidsforhold som gjør slike stillinger attraktive.

Hvis ikke, er det da ikke bedre å styrke kompetansen hos de generalistene vi allerede har – gjennom hospitering, etterutdanning og faglige nettverk – samtidig som det må være tydelig avklart hvilke prosedyrer de skal utføre, og hvor ansvarsgrensene går – noe som er helt i tråd med intensjonene i Nasjonal helse- og sykehusplan.

Når vi snakker om pasientsikkerhet, må vi også snakke om helsefaglig bærekraft. Er det virkelig tryggere å ha for få spesialister – enn å ha generalister med solid støtte og faglig forankring? Hvis vi ønsker god og likeverdig behandling i hele landet – ikke bare ved universitetssykehusene – må vi våge å stille disse spørsmålene. Det krever både sannhet om hvor vi står, og nødt til å gjøre noe med det.

Kilder:

• Meld. St. 11 (2015–2016): Nasjonal helse- og sykehusplan https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-11-20152016/id2462047/

I tillegg bygger teksten på: • Helsedirektoratet (2019): Spesialistutdanning av leger – del 2 • Norsk kirurgisk forening (2023): Innspill til nasjonal helse- og samhandlingsplan