Like bra resultater med færre operasjoner

TRONDHEIM: Pasientvolum er ofte et tema i debatten om sentralisering av prosedyrer i Helse-Norge. Sammen med kolleger ved St. Olavs Hospital har konstituert overlege Ole Solheim og seksjonsoverlege Johan Cappelen ved nevrokirurgisk avdeling nå sett på langsiktig overlevelse etter behandling av svulster i sentralnervesystemet hos barn behandlet ved høyvolumsenteret Rikshospitalet kontra de tre øvrige universitetssykehus samlet.
Arbeidet førte til forskningsartikkelen «The impact of provider surgical volumes on survival in children with primary tumors of the central nervous system – a population study», publisert I Acta Neurochirurgica mars I år. Undersøkelsen er basert på svulstopererte barn i en periode på tyve år, og forskerne fant ingen holdepunkter for økt langsiktig overlevelse i Helse Sør-Øst med høyt pasientvolum.
Organisering og oppfølging
– En kirurg lærer ikke bare av å utføre barnesvulstsoperasjoner. Ved et mindre sykehus opererer kirurgene både voksne og barn. Læringskurven innen kirurgi er ikke alltid så enkel som at jo mer man gjør en type operasjon, desto bedre blir man. Problemstillingen er nok ofte mer kompleks, sier Ole Solheim, som også er ph.d. i medisinsk teknologi ved NTNU.
– Den enkelte kirurg ved Rikshospitalet utfører mer barnekirurgi enn oss ved regionsykehusene. Jeg utfører imidlertid ofte inngrep på voksne som er mer komplisert enn i barnekirurgien, og dette har betydelig overføringsverdi, hevder Cappelen.
– Hvordan et sykehus er organisert og hvordan oppfølgingen/tilleggsbehandlingen av pasienten er i ettertid, spiller nok også inn på behandlingsresultatet. Hvis disse tjenestene blir sentralisert, vil det ha større negative enn positive effekter på pasientbehandlingen. Dette er ofte pasienter som er til behandling over lang tid og som trenger et nært forhold til behandlingsteamet. En sentralisering vil dermed bli vanskelig for både pasient og pårørende, mener Solheim.
Helhetlig forskning
– Mesteparten av tidligere forskning i barnenevrokirurgi er amerikansk. Ettersom det amerikanske helsevesenet er annerledes organisert og finansiert enn det norske, kan det være vanskelig å generalisere funn på tvers av kontinenter og landegrenser. Mange som har publisert slik forskning, har heller ikke like gode data som det norske Kreftregisteret, sier Solheim.
En undergruppeanalyse på barn med PNET/medulloblastom indikerte overraskende en betydelig lavere overlevelse hos dem som er bosatt i Helse Sør-Øst (femårsoverlevelse 42 prosent, versus 65 prosent i resten av Norge). ”Faggruppe for behandling av svulster i sentralnevesystemet hos barn” har nå nedsatt en gruppe som skal se om man kan finne en forklaring på denne forskjellen.
– Ønsker man å sentralisere en tjeneste, må det første kravet være at dette vil bedre behandlingskvaliteten. Når det gjelder barnenevrokirurgi i Norge, synes ikke dette å være tilfellet, sier Cappelen.
Kjent problemstilling
– Diskusjonen om sentralisering har vært en gjenganger de tretti årene jeg har hatt ansvaret for barnenevrokirurgien i Trondheim, sier Cappelen.
I fjor ledet han en gruppe oppnevnt av Helse- og omsorgsdepartementet som skulle uttale seg om barnenevrokirurgi på landsbasis. Resten av gruppen besto av en overlege fra hvert av universitetssykehusene. Både svulst- og generell barnenevrokirurgi ble gjennomgått.
– Det var stor enighet mellom de mindre sykehusene i Trondheim, Bergen og Tromsø, mens det var dissens fra Oslo. Det ble likevel gitt en felles uttalelse fra gruppen om at dagens regionale tilbud burde bestå, sier Cappelen.

Godt samspill i fagmiljøene
Kompetansesenter for solide svulster hos barn, som ble etablert i 2000, er lokalisert på Rikshospitalet. Cappelen er en av flere som sitter i ”Faggruppen for svulster i sentralnervesystemet hos barn ”, som møtes to ganger i året. Både nevrokirurger, barneonkologer, radiologer, nevropatologer, stråleterapeuter og rehabiliteringsmedisinere deltar på disse møtene.
– Det tette samarbeidet mellom sykehusene på nasjonalt plan i behandlingen av denne pasientgruppen er veldig positivt. Etter etableringen av kompetansesenteret kan man nok anta at hovedlinjene i behandlingen har vært ensartet ved de norske Universitetssykehusene – og basert på internasjonale protokoller, sier Cappelen.

Merknad 3. oktober 2011: En forkortet versjon av teksten ovenfor ble publisert i Dagens Medisin 16/2011 og her på nettet den 30. september. Forkortingen førte til at en del momenter i saken ble borte og resulterte i noen feil. Den forkortede versjonen er nå fjernet og erstattet av en fullstendig versjon.

- Direktoratet bestemmer

- Det er Helsedirektoratet som ser på behovet for å sentralisere enkelte behandlingsformer og operasjoner, ikke Rikshospitalet.
Dette sier seksjonslege Bernt Johan Due-Tønnessen ved nevrokirurgisk avdeling på Rikshospitalet til Dagens Medisin. Han viser til at et visst antall operasjoner, i utgangspunktet femti inngrep, må utføres årlig for å kvalitetssikre prosedyrer - og for at operasjoner kan foregå på regionalt plan.
Ifølge Due-Tønnesen er høyspesialisert kirurgi på barn allerede sentralisert: - Dette skyldes ikke intern rivalisering blant kirurger, men ønskede politiske føringer med overordnet målsetting om å sikre alle pasienter en likeverdig og trygg behandling uavhengig av bosted.
Mer spesialisert sentralt
- Mellom førti og femti barn trenger et nevrokirurgisk inngrep av hjernesvulst årlig, og cirka tretti av dem behandles ved Rikshospitalet. Sentralisering er gjennomført blant annet innen barnehjertekirurgi, som har flere hundre inngrep i året og transplantasjonskirurgi. I nevrokirurgi er noen prosedyrer sentralisert, ved epilepsikirurgi på barn og kirurgi ved medfødte misdannelser som affiserer i ansikt og hodeskalle, sier Due-Tønnessen.
- Ønsket om å sentralisere enkelte inngrep skyldes ikke at man tror kirurgene er bedre i Oslo enn i resten av landet, men at hele teamet, infrastrukturen og operasjonspersonalet er spesialisert og til enhver tid skikket til å utføre disse inngrepene når de er nødvendige, året rundt og til alle døgnets tider. Et barneanestesiteam er nødvendig for å håndtere de barna som gjennomgår kompleks kirurgi slik det fungerer ved Rikshospitalet i dag.

Langsiktig overlevelse

• PNET/medulloblastom er den mest utbredte ondartede hjernesvulsten hos barn. Overlevelsesraten synes så langt å være dårligere ved Rikshospitalet enn ved de øvrige Universitetssykehusene
• Rikshospitalet står for cirka 60 prosent av hjernesvulstkirurgien hos barn i Norge
• Forskningsartikkelen som Solheim og Cappelen er del av, ser ikke kun på resultatet av kirurgi, men på resultatene av den helhetlige pasientbehandlingen
• Studien baserer seg på tall fra Kreftregisteret for 816 hjernesvulstopererte barn i Norge de siste tyve årene.

Dagens Medisin 16/2011