Kollegavurdering ga bedre journaler
Ved Psykiatrisk legevakt i Oslo har legene vurdert hverandres journaler og gitt klare tilbakemeldinger. Resultatet ble bedre journaler.
Denne artikkelen er mer enn 10 år gammel.
Løsningen ligger i vurdering av pasientjournalene med jevne mellomrom, at legene har gjennomgått hverandres journaler, tilbakemelding fra ledelsen til den enkelte lege eller sykepleier samt tilbud om veiledning for å forbedre journalnotatene.
- Jeg vet at veldig mange er opptatt av å bedre journalkvalieten, men nesten ingen vet hva de skal gjøre for at den skal bli bedre. I en treårsperiode økte vi andelen gode journalnotater fra 67 til 79 prosent. Antallet journaler som inneholdt en vurdering, steg fra 52 til 93 prosent, sier psykiater Ewa Ness. Hun leder Psykiatrisk legevakt i Oslo.
Tilbød veiledning
I 1997 gjennomgikk ledelsen ved Psykiatrisk legevakt retningslinjer for hvordan de ønsket at journaldokumentasjonen skulle være. Samme år ble det utgitt en håndbok der retningslinjer for journalføring står omtalt. Mye tydet imidlertid på at retningslinjene ikke ble fulgt. - Vi hadde fått klager fra pasienter vedrørende journaldokumentasjonen, for eksempel på uheldige formuleringer og vurderinger. Et gjennomgående trekk var at journalene inneholdt for mye deskriptiv tekst, for lite egne vurderinger - og av og til at ICD-10-diagnosen ikke samsvarte med det som sto i teksten, bemerker Ewa Ness. Opplegget, som ble igangsatt for tre år siden, var basert på flere trinn. Første trinn var innføring av skriftlige retningslinjer for journalføring, bli enige om hva en god journal er - og kartlegge nivået på journaldokumentasjonen. Våren 2001 ble resultatene av den første vurderingen meddelt de ansatte. Samtidig ble det varslet ny gjennomgang om ett år. - De som ønsket det, fikk tilbud om veiledning, men bare én sykepleier meldte seg, kommenterer Ewa Ness. Åtte av ti gode
Ett år senere ble minst tre anonymiserte journalnotater fra hver lege gjennomgått på nytt. Knappe syv av ti journaler fikk meget god, eller god, skåre. Leger som fikk akseptabel eller dårlig skåre - ingen fikk meget dårlig - fikk personlig tilbakemelding og ble oppfordret til å søke veiledning. Antallet journaler som inneholdt en vurdering, var nå steget fra 52 i 2001 til 72 prosent. Nådde målet
I mars i år var det tid for ny kartlegging. - Målet var at 80 prosent av journalene skulle være gode, og at samtlige journaler skulle inneholde en vurdering. Gjennomgangen viste at 79 prosent av journalene nå var gode, og 93 prosent hadde en vurdering, forteller Ewa Ness. Målet var nådd. Meningsfylt
Psykiater Øystein Mæland, avdelingssjef ved Josefinesgate DPS, var én av legene som deltok i prosjektet. - Det var interessant å få tilbakemelding på mine egne journaler fra kolleger. Selv på en hektisk legevakt, hvor vi ofte er veldig presset på tid, er det mulig å gjøre forbedringer ved hjelp av god struktur. Jeg er blitt enda mer bevisst viktigheten av god dokumentasjon - og spesielt det å skrive vurdering i enhver journal, sier Øystein Mæland. - Opplevde du det utidig å bli kontrollert av kolleger og ledelse? - Nei, for meg var det meningsfylt. Jeg tror de fleste oppfattet det slik - trolig fordi det ble gjort på en ordentlig måte, sier Mæland. Opphav:
I 1997 gjennomgikk ledelsen ved Psykiatrisk legevakt retningslinjer for hvordan de ønsket at journaldokumentasjonen skulle være. Samme år ble det utgitt en håndbok der retningslinjer for journalføring står omtalt. Mye tydet imidlertid på at retningslinjene ikke ble fulgt. - Vi hadde fått klager fra pasienter vedrørende journaldokumentasjonen, for eksempel på uheldige formuleringer og vurderinger. Et gjennomgående trekk var at journalene inneholdt for mye deskriptiv tekst, for lite egne vurderinger - og av og til at ICD-10-diagnosen ikke samsvarte med det som sto i teksten, bemerker Ewa Ness. Opplegget, som ble igangsatt for tre år siden, var basert på flere trinn. Første trinn var innføring av skriftlige retningslinjer for journalføring, bli enige om hva en god journal er - og kartlegge nivået på journaldokumentasjonen. Våren 2001 ble resultatene av den første vurderingen meddelt de ansatte. Samtidig ble det varslet ny gjennomgang om ett år. - De som ønsket det, fikk tilbud om veiledning, men bare én sykepleier meldte seg, kommenterer Ewa Ness. Åtte av ti gode
Ett år senere ble minst tre anonymiserte journalnotater fra hver lege gjennomgått på nytt. Knappe syv av ti journaler fikk meget god, eller god, skåre. Leger som fikk akseptabel eller dårlig skåre - ingen fikk meget dårlig - fikk personlig tilbakemelding og ble oppfordret til å søke veiledning. Antallet journaler som inneholdt en vurdering, var nå steget fra 52 i 2001 til 72 prosent. Nådde målet
I mars i år var det tid for ny kartlegging. - Målet var at 80 prosent av journalene skulle være gode, og at samtlige journaler skulle inneholde en vurdering. Gjennomgangen viste at 79 prosent av journalene nå var gode, og 93 prosent hadde en vurdering, forteller Ewa Ness. Målet var nådd. Meningsfylt
Psykiater Øystein Mæland, avdelingssjef ved Josefinesgate DPS, var én av legene som deltok i prosjektet. - Det var interessant å få tilbakemelding på mine egne journaler fra kolleger. Selv på en hektisk legevakt, hvor vi ofte er veldig presset på tid, er det mulig å gjøre forbedringer ved hjelp av god struktur. Jeg er blitt enda mer bevisst viktigheten av god dokumentasjon - og spesielt det å skrive vurdering i enhver journal, sier Øystein Mæland. - Opplevde du det utidig å bli kontrollert av kolleger og ledelse? - Nei, for meg var det meningsfylt. Jeg tror de fleste oppfattet det slik - trolig fordi det ble gjort på en ordentlig måte, sier Mæland. Opphav:
Annonse kun for helsepersonell
Journal ved Psykiatrisk legevakt
Dette bør en god journal inneholde:
- Nødvendige bakgrunnsopplysninger - Aktuell situasjon - Status presens - En eksplisitt vurdering, som danner grunnlag for: - Foreslåtte tiltak. Kilde: Retningslinjer for journalføring ved Psykiatrisk legevakt i Oslo |
Dagens Medisin 13/03
Lisbeth Nilsen