Hindrer vold i psykiatrien
En svensk-kanadisk sjekkliste for voldsrisiko spår sannsynligheten for fremtidig voldsbruk med 80 prosent treffsikkerhet. Formålet med verktøyet er å redusere voldsbruk blant mennesker med psykiatrisk sykdom, fremfor alt mennesker med psykopatiske trekk.
Denne artikkelen er mer enn 10 år gammel.
- For 20-30 år siden hadde vi ikke annet enn klinisk vurdering å støtte oss på når vi skulle vurdere risiko for voldsbruk. Denne vurderingen var omtrent like god som å slå mynt og krone: I rundt femti prosent av tilfellene var spådommen riktig. Med HCR-20, et nytt instrument for å bedømme risikoen for fremtidig vold, treffer vi i fire av fem tilfeller.
På et todagerskurs på Gaustad sykehus i begynnelsen av mars greide ikke professor Henrik Belfrage og overlege Göran Fransson fra Regionpsykatriska kliniken i Sundsvall å skjule sin entusiasme. Sammen har de bearbeidet en kanadisk sjekkliste for vurdering av voldsrisiko, som fra 1997 er blitt tatt i bruk ved svenske sikkerhetsavdelinger.
Volden forsvant
De to svenskene regnes blant verdens fremste eksperter på vurdering av voldsrisiko, og ga en innføring i verktøyet for rundt 140 behandlere fra norsk sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri. - Sverige ligger langt foran oss når det gjelder både risikovurdering og -håndtering, fastslo overlege Pål Hartvig ved Kompetansesenteret for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri, Helseregion øst og sør, som arrangerte seminaret. Så overlot han ordet til en undrende Belfrage: - På vår avdeling forsvant det meste av voldsbruken etter at vi tok i bruk skjemaet, uten at vi kan gi noen god forklaring på det. Kanskje er årsaken at utstrakt bruk av sjekklisten bevisstgjør personalet på hva som gir risiko for farlighet. Og at når vi bruker det, er det ikke bare for å vurdere risiko for vold, men vel så mye for å finne ut hvordan vi kan håndtere risikoen. Belfrage pekte på at de siste punktene i sjekklisten kan påvirkes, for eksempel gjennom strukturert oppfølging. - Hos oss får flere og flere åpen omsorg, konstaterte han. Verre av behandling
Svenskene fortalte at grunnlaget for HCR-20 er psykopatien, den sterkeste risikofaktoren for fremtidig vold. Nøkternt beskrev de hvordan kanadierne for noen år tilbake satte seg fore å behandle psykopater. De satte i gang med empatitrening, inntil 40 timer i uken pr. pasient, og terapeutiske samfunn. Etterpå viste det seg at jo mer behandling en pasient hadde fått, desto farligere var vedkommende etterpå. Det pasientene hadde lært, var hvordan de bedre kunne late som om de hadde den og den følelsen. - Psykopatien i seg selv kan i dag ikke behandles, konstaterte Belfrage. Et medbrakt videoopptak av en pasient med psykopati illustrerte problemet: Overfladisk sjarmerende og med god selvtillit, mangler psykopater evnen til både skyldfølelse og empati. De er uansvarlige og impulsive, lyver lett og har gjerne dårlig selvkontroll. Belønninger virker
Fransson beskrev hvordan troen på at mennesker kan forandre seg til det bedre - kan få en alvorlig knekk i møte med psykopater. Likevel fins det lyspunkter. - Selv om psykopati ikke kan behandles, er det mye vi kan gjøre for å redusere risikoen for vold. Selv om de ikke forandrer seg, er psykopater i stand til å lære. Ved å gi eller inndra frihet ut fra hvordan psykopaten opptrer, kan vi sette i gang en slags læringsprosess der psykopaten etter hvert gjør det som gir frihet, slik de ønsker. Det viktigste for å hindre psykopater i å begå ny vold, er å sørge for stabilitet: Ved tydelig grensesetting og kortsiktige mål kan noe oppnås. Målet er ikke å bli flinke til å forutse fremtidig vold, men å forhindre fremtidig vold, sa Fransson og Belfrage. Bør brukes mer i Norge - Det svenske instrumentet bør brukes mer i Norge, spesielt ved norske sikkerhetsavdelinger. I noen grad kan det også brukes i allmennpsykiatrien, kommenterer leder ved Kompetansesenteret, Bjørn Østberg. - Alle som har med vurdering av voldsrisiko å gjøre, kan ha nytte av å ha sjekklistens komponenter i bakhodet. Dette gjelder allmennpsykiatri - og også politi og sosialkontorer. Ved de psykiatriske akuttavdelingene er det aktuelt å bruke verktøyet i forhold til enkelte pasienter, sier avdelingsoverlege Østberg. Ønsker mer bruk
Som leder for Kompetansesenteret for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri for Helseregion øst og sør, ser han gjerne at HCR-20 blir mer brukt i Norge. I tråd med dette er flere seminarer med svenskene planlagt, og det vil bli sendt norske hospitanter til avdelingen i Sundsvall. Østberg mener at instrumentet i sin fullstendige form, har en begrenset plass: - HCR-20 i sin komplette form er utviklet med tanke på tung kriminalpsykiatri. Derfor har verktøyet sin viktigste plass i sikkerhetspsykiatrien, i rettspsykiatrien og i psykiatrisk spesialisthelsetjeneste i fengslene. I allmennpsykiatrien blir nok bruken av hele HCR-20 for tid- og ressurskrevende. Forenklede utgaver kan imidlertid brukes. Enten kan avdelingene sørge for at enkelte blant de ansatte lærer seg verktøyet, eller de kan lene seg på sikkerhetspsykiatrien, sier Østberg. Bjørn Østberg mener HCR-20 ikke minst vil kunne stå sentralt i rettspsykiatriske vurderinger, både før rettssaken og i oppfølgingen videre. Dette gjelder både i de tilfellene der pasienter med psykose blir dømt til psykiatrisk behandling, og når ikke-psykotiske dømmes til forvaring. I begge tilfellene er gjentakelsesfare et viktig premiss. Østberg understreker at redskapet alltid må brukes sammen med kompetent klinisk vurdering og bruk av sunn fornuft. I samarbeid med Aker sykehus er Kompetansesenteret allerede i gang med et forskningsprosjekt der akuttavdelingen ved Aker sykehus bruker en tillempet utgave av HCR-20. Opphav:
De to svenskene regnes blant verdens fremste eksperter på vurdering av voldsrisiko, og ga en innføring i verktøyet for rundt 140 behandlere fra norsk sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri. - Sverige ligger langt foran oss når det gjelder både risikovurdering og -håndtering, fastslo overlege Pål Hartvig ved Kompetansesenteret for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri, Helseregion øst og sør, som arrangerte seminaret. Så overlot han ordet til en undrende Belfrage: - På vår avdeling forsvant det meste av voldsbruken etter at vi tok i bruk skjemaet, uten at vi kan gi noen god forklaring på det. Kanskje er årsaken at utstrakt bruk av sjekklisten bevisstgjør personalet på hva som gir risiko for farlighet. Og at når vi bruker det, er det ikke bare for å vurdere risiko for vold, men vel så mye for å finne ut hvordan vi kan håndtere risikoen. Belfrage pekte på at de siste punktene i sjekklisten kan påvirkes, for eksempel gjennom strukturert oppfølging. - Hos oss får flere og flere åpen omsorg, konstaterte han. Verre av behandling
Svenskene fortalte at grunnlaget for HCR-20 er psykopatien, den sterkeste risikofaktoren for fremtidig vold. Nøkternt beskrev de hvordan kanadierne for noen år tilbake satte seg fore å behandle psykopater. De satte i gang med empatitrening, inntil 40 timer i uken pr. pasient, og terapeutiske samfunn. Etterpå viste det seg at jo mer behandling en pasient hadde fått, desto farligere var vedkommende etterpå. Det pasientene hadde lært, var hvordan de bedre kunne late som om de hadde den og den følelsen. - Psykopatien i seg selv kan i dag ikke behandles, konstaterte Belfrage. Et medbrakt videoopptak av en pasient med psykopati illustrerte problemet: Overfladisk sjarmerende og med god selvtillit, mangler psykopater evnen til både skyldfølelse og empati. De er uansvarlige og impulsive, lyver lett og har gjerne dårlig selvkontroll. Belønninger virker
Fransson beskrev hvordan troen på at mennesker kan forandre seg til det bedre - kan få en alvorlig knekk i møte med psykopater. Likevel fins det lyspunkter. - Selv om psykopati ikke kan behandles, er det mye vi kan gjøre for å redusere risikoen for vold. Selv om de ikke forandrer seg, er psykopater i stand til å lære. Ved å gi eller inndra frihet ut fra hvordan psykopaten opptrer, kan vi sette i gang en slags læringsprosess der psykopaten etter hvert gjør det som gir frihet, slik de ønsker. Det viktigste for å hindre psykopater i å begå ny vold, er å sørge for stabilitet: Ved tydelig grensesetting og kortsiktige mål kan noe oppnås. Målet er ikke å bli flinke til å forutse fremtidig vold, men å forhindre fremtidig vold, sa Fransson og Belfrage. Bør brukes mer i Norge - Det svenske instrumentet bør brukes mer i Norge, spesielt ved norske sikkerhetsavdelinger. I noen grad kan det også brukes i allmennpsykiatrien, kommenterer leder ved Kompetansesenteret, Bjørn Østberg. - Alle som har med vurdering av voldsrisiko å gjøre, kan ha nytte av å ha sjekklistens komponenter i bakhodet. Dette gjelder allmennpsykiatri - og også politi og sosialkontorer. Ved de psykiatriske akuttavdelingene er det aktuelt å bruke verktøyet i forhold til enkelte pasienter, sier avdelingsoverlege Østberg. Ønsker mer bruk
Som leder for Kompetansesenteret for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri for Helseregion øst og sør, ser han gjerne at HCR-20 blir mer brukt i Norge. I tråd med dette er flere seminarer med svenskene planlagt, og det vil bli sendt norske hospitanter til avdelingen i Sundsvall. Østberg mener at instrumentet i sin fullstendige form, har en begrenset plass: - HCR-20 i sin komplette form er utviklet med tanke på tung kriminalpsykiatri. Derfor har verktøyet sin viktigste plass i sikkerhetspsykiatrien, i rettspsykiatrien og i psykiatrisk spesialisthelsetjeneste i fengslene. I allmennpsykiatrien blir nok bruken av hele HCR-20 for tid- og ressurskrevende. Forenklede utgaver kan imidlertid brukes. Enten kan avdelingene sørge for at enkelte blant de ansatte lærer seg verktøyet, eller de kan lene seg på sikkerhetspsykiatrien, sier Østberg. Bjørn Østberg mener HCR-20 ikke minst vil kunne stå sentralt i rettspsykiatriske vurderinger, både før rettssaken og i oppfølgingen videre. Dette gjelder både i de tilfellene der pasienter med psykose blir dømt til psykiatrisk behandling, og når ikke-psykotiske dømmes til forvaring. I begge tilfellene er gjentakelsesfare et viktig premiss. Østberg understreker at redskapet alltid må brukes sammen med kompetent klinisk vurdering og bruk av sunn fornuft. I samarbeid med Aker sykehus er Kompetansesenteret allerede i gang med et forskningsprosjekt der akuttavdelingen ved Aker sykehus bruker en tillempet utgave av HCR-20. Opphav:
Annonse kun for helsepersonell
|
DM-fakta
En fareskala Dette er svenskenes sjekkliste, i enkel utgave: - Tidligere voldshandlinger - Tidlig debut i voldshandlinger - Ustabilitet i parforhold - Problemer på arbeidsmarkedet - Alkohol- eller pillemisbruk - Psykisk sykdom - Psykopati - Tidlig mistilpasning - Personlighetsforstyrrelse - Tidligere misskjøtsel ved permisjoner De ti første punktene kan kun forandres til det verre. De ti siste punktene kan personalet påvirke, og derigjennom senke risikoen for vold: - Manglende sykdomsinnsikt - Negativ holdning - Psykiatriske symptomer - Ustabilitet - Dårlig behandlingsbarhet - Urealistisk planlegging av fremtiden - Mangel på profesjonelt tilsyn - Mangel på støtte og hjelp - Mangel på samtykke og motivasjon - Stress I klinisk praksis ender ikke bruken av sjekklisten opp med en tallverdi, men tjener som grunnlag for en selvstendig rapport. Punktene er satt opp på basis av tilgjengelig forskning rundt hva som øker risikoen for gjentagelse av vold. Det er utviklet en egen manual for bruk av verktøyet. Informasjon kan snart lastes ned fra svenskenes hjemmeside: www.lvn.se/rpv. Psykopati 0,5-1 prosent av befolkningen fyller kriteriene for psykopati, tilsvarende rundt 23 000 nordmenn. Det fins pr. dags dato ingen virksom behandling mot psykopati. Fire av fem psykopater er menn. Tre av fire voldsmenn er psykopater. Psykopati er ikke en egen diagnose i ICD-10, som er den offisielle diagnoselisten i Norge, men formuleringene der fyller kriteriene for psykopati. |
Dagens Medisin 06/02
Øystein Eiring
