Hvordan kan vi lære av alvorlige hendelser?

Den norske helsetjenesten er regnet som en av verdens beste. I all hovedsak kan vi være trygge på at vi får god helsehjelp når vi trenger det. Men noen ganger skjer det alvorlige feil, der utfallet medfører alvorlig skade, sykdom eller i verste fall, død. Mange av disse hendelsene kunne vært unngått (1).

Fra individ til system for å fremme læring

Helsetjenesten er et komplekst system med utallige ulike interaksjoner, både menneskelige og teknologiske. Når alvorlige pasienthendelser oppstår handler det ofte om svikt i disse komplekse interaksjonene. For å kunne lære, må hendelsen forstås i lys av denne kompleksiteten, og ikke som en isolert hendelse der ett eller flere helsepersonell gjorde noe feil (2). Hvordan tjenestene tilnærmer seg undersøkelsene av en alvorlig hendelse, påvirker hva vi lærer.

Nyere forskning viser at virksomheter ofte selv opplever å ha et systemperspektiv når de gjennomgår alvorlige hendelser, men at de medvirkende årsakene de beskriver i nesten halvparten av tilfellene handler om enkeltindivider (2).

Å analysere en hendelse i etterkant, når man vet hvordan det gikk, kan ofte gi en overforenkling av årsakskjeden og øke faren for etterpåklokskap. Ved en slik (lineær) årsaksforståelse bryter man ned et komplekst system i mindre og forenklede deler, noe som ofte ender med tiltak på individnivå. Hvis de medvirkende årsakene på systemnivå forblir uendret, hjelper det ikke å kun ta helsepersonellet ut av likningen. Ofte er det tilfeldig hvem som står i situasjonen når en alvorlig hendelse oppstår. En kompleks årsaksforståelse vil, i motsetning en lineær årsaksforståelse, analysere hendelsen i lys av det komplekse samspillet mellom menneskene og komponentene i systemet på flere ulike nivåer (2).

Simuleringstrening og observasjoner av hvordan arbeidet utføres kan, i lys av det komplekse samspillet helsehjelp som oftest ytes i, gi nyttige informasjon om hvordan arbeidet gjøres i praksis (work-as-done). Denne måten å undersøke hvordan samspillet mellom mennesker, teknologi og omgivelsene fungerer, beskrives som sentrale for kvalitetsforbedringen. I motsatt ende av skalaen ser man mer på hvordan hendelsen avvek fra prosedyrer og retningslinjer (work as imagined), noe forskning viser at bidrar til tiltak med mindre effekt (2,3).

Fra erfaring til læring

Helsetilsynet mottar årlig ca. 2000 varsler etter alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten. Varslene kommer fra hele landet, alle deler av tjenestene, og meldes inn av pasienter, pårørende og helsetjenestene selv. De varslede hendelsene og informasjonen vi mottar når vi er ute og snakker med helsepersonell og ledere, gir oss en oversikt over risikoområder i helsetjenesten. Vi ønsker å dele våre erfaringer for å bidra til læring på tvers for å styrke sikkerheten og kvaliteten i helse- og omsorgstjenesten.

I Helsetilsynets nye rapport Fra erfaring til læring – Første halvårlige rapport med innsikter om varsler om alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten (3) beskriver vi disse erfaringene og hva forskningen sier at bidrar til endring.

Tilbakemeldingene vi mottar fra tjenestene etter alvorlige hendelser, muntlig eller i rapporter, samsvarer i stor grad med funn fra forskningen (2). Vi ser at tjenestene beskriver og benytter seg av enkle tiltak, som handler om «å minne helsepersonell på…», «snakke om viktigheten av» eller «sende helsepersonell på kurs». Hendelsesgjennomganger som forenkler årsakssammenhengene, fører ofte til enkle tiltak som i stor grad retter seg mot at individer må endre adferd, følge gjeldende prosedyrer eller utvikle kunnskapen sin. Denne typen tiltak viser seg å ha kortvarig og liten effekt, mens mer sammensatte tiltak som kombinerer ulike virkemidler, og også retter seg mot strukturer, ofte har mer langsiktig effekt og fører til faktisk endring (2,3).

 Vi har i rapporten i tillegg til å se på hvilke tiltak som virker, gått dypere inn i tre risikoområder:

· Fremtidens omsorg – innføring av velferdsteknolog i kommunene.

· Ord kan redde liv – om kommunikasjon og informasjonsinnhenting i den medisinske nødmeldetjenesten.

· Å avdekke det tildekte – selvmord ved alvorlig depresjon.

Dette er temaer hvor vi mener våre tilsynserfaringer kan bidra til læring. Ved å kjenne til risikoer fra sammenliknbare tjenester, vil man kunne redusere risikoen for at liknende hendelser skjer i egen virksomhet. Rapporten er en oppfølger av Pasientskader – fortsatt muligheter for læring og forbedring (4), der vi på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet, beskrev barrierer som kan gjøre det vanskelig å omsette erfaringer fra alvorlige hendelser til læring i helsetjenesten.

Ny meldeordning

Helsetilsynets tilsynsrolle vil endres når ny meldeordning trer i kraft 1. juli 2026. I den nye meldeordningen vil ansvaret for å følge opp alvorlige hendelser i hovedsak ligge hos tjenestene selv. Tilsynsmyndighetene skal i større grad støtte og veilede dem i forbedringsarbeidet for økt pasientsikkerhet og kvalitet i tjenestene. En av Helsetilsynets viktigste oppgaver vil bli å formidle kunnskap fra meldinger og rapporter fra alvorlige hendelser og annet tilsynsarbeid med tanke på læring på tvers av tjenestene.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Referanser

1. Norway: Health System review, Health Systems in Transition, Vol. 22 No. 1 2020, European Observatory on Health Systems and Policies.

2. Bowditch L, Molloy C, King B et al. Do patient safety incident investigations align with systems thinking? An analysis of contributing factors and recommendations. BMJ Qual Saf. Published Online First: 12 September 2025. doi: 10.1136/bmjqs-2025-019063.

3. Fra erfaring til læring – Første halvårlige rapport med innsikter om varsler om alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten. Rapport fra Helsetilsynet 4/2025. Oslo: Statens helsetilsyn, 2025.

4. Pasientskader – fortsatt muligheter for læring og forbedring: Innsikter fra varsler om alvorlige hendelser 2020-2024. Rapport fra Helsetilsynet 2/2025. Oslo: Statens helsetilsyn, 2025.