Store vyer, mange løft(er), tallrike tiltak og beskjeden budsjettvekst

Regjeringen lover at «med dette (stats)budsjettet (2027) fortsetter vi med ansvarlig økonomisk styring» - les moderat budsjettvekst. Pressemeldingene har likevel mange gode nyheter. «Folk skal kjenne trygghet for helsa» og få «raskere og mer moderne helsehjelp». Ventetiden skal bli kortere. «Eldreløftet» får 4 milliarder kroner og omtrent samme beløp går til nye sykehjemsplasser (samme bevilgning brukt to ganger?), 300 millioner til psykisk helse, 20 millioner til kvinnehelseforskning, 78 millioner til reduksjon av sykefravær, 55 millioner til RS-vaksine. Hvordan er alt dette mulig innenfor rammen av «ansvarlig økonomisk styring»?

Realvekst?

Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) har 306 milliarder kroner til disposisjon for 2026 (saldert budsjett). Lønns- og prisvekst kan i 2027 bli i størrelsesorden 3,5 prosent, tilsvarende 10,7 milliarder. Flere eldre betyr 2,6 milliarder mer til medisinsk behandling. Et budsjett uten realvekst skulle kreve 319 milliarder, hvilket også er regjeringens forslag for 2027. Helsebudsjettet har altså ingen realvekst, men nye tiltak kan finansieres ved nedprioritering av andre («omdisponering»), økte inntekter og effektivisering.  Inntektene øker pga økte egenandeler (190 millioner) og reduserte laboratorietakster (30 milll). Tilskudd til HVPU-kommuner (219 mill) og ymse andre tilskudd (54 mill) nedprioriteres (reduseres). I strid med Hurdalsplattformens løfter fra 2021, skal ISF-andelen økes. Regjeringen antar at dette vil gi 0,55 prosent effektivisering i somatiske sykehus. For en utenforstående ser det ut til at alt dette neppe utgjør mer enn et par millliarder som kommer til disposisjon for alle pressemeldingenes løfter.

Tvilsom markedsføring

Regjeringen har stor tro på «eldrekraften», men i en alder av 79 har jeg likevel problemer med å forstå hvordan regjeringen kan finansiere alle løftene med et par milliarder til disposisjon. Jeg finner riktignok igjen mange av tallene i budsjettdokumentet, men hvordan henger de sammen? Hva er prioritert ned for å gi rom for nye tiltak? Blir noen bevilgninger tellet flere ganger i pressemeldingene? Jeg tror ikke et øyeblikk at forvaltningen jukser med tall, men de presenteres på en måte som inngir mistillit til presentasjonen. Hvorfor ikke fortelle befolkningen hvor stor realvekst budsjettet ventes å gi, hvilke nye tiltak som er lagt inn og hva som blir prioritert ned? Det burde være mulig å presentere slike fakta i få og oversiktlige tabeller. Dersom budsjettdokumentet er å anse som markedsføring av «vår felles helsetjeneste», oppfyller den neppe markedsføringslovens krav.

Løft, løfter og svada

Helsepolitikken preges for tiden av løft som skal finansieres: ventetidsløftet, medarbeiderløftet, eldreløftet,  mv. Det er iblant uklart om løftene gjelder noe som skal løftes eller løfter som skal holdes.

Det er ikke mangel på ord som gjør at det er vanskelig å få oversikt over helsebudsjettets realiteter. HODs budsjettforslag omfatter 179.000 ord over 327 sider. Ordet helse nevnes mest (2127 ganger), men også andre ord er populære: økt (360), styrke (331), bedre (292), redusert (265), bærekraft (105), likeverdig (53). Andre er ord er sjeldne: kloke valg (3), verre (null). Den kritiske leser vil nok si at mange ord og formuleringer er overflødige eller ren svada. Man får sympati med forvaltningens ansatte som må bruke tid på formuleringer uten substansielt innhold.

Prioritering?

Stortinget har sluttet seg til prinsippet om at helsetjenester skal prioriteres etter ressursbruk (kostnad), effekt (gode leveår eller QALY) og alvorlighetsgrad. I helsebudsjettet er ordet alternativkostnad brukt 9 ganger, prioritere 101 ganger, prioritere opp 9 ganger mens prioritere ned forekommer 2 ganger. Ordene QALYs og gode leveår forekommer ikke. Kostnadseffektivitet nevnes to ganger, men ikke i forbindelse med prioritering. Regjeringen legger frem en liste med 16 prioriterte tiltak med en samlet kostnad på 4,3 milliarder. Hvilke kriterier er brukt for å velge disse 16 og velge bort alternative tiltak? Hva er tiltakenes alternativkostnad? Hva er begrunnelsen for tiltak som er prioritert ned?

Helsebudsjetter etterlater et inntrykk av at de prinsipper for prioritering Stortinget har gitt sin tilslutning til, i praksis ikke spiller noen rolle for regjeringens prioriteringer.

Prosjekter og reformer

Regjeringens helsepolitikk bygger på tre visjoner under fanen «Vår helse 2030»: Sammenhengende helse- og omsorgstjeneste tilpasset folks hverdag, med korte ventetider; digitale løsninger og mer valgfrihet; bærekraftig helse- og omsorgstjeneste der helsepersonellet får bruke mer av tiden på pasienter og der fagfolk opplever tillit, mestring og eierskap.

Hvordan skal de vidløftige visjonene realiseres? Hvordan kan måloppnåelsen evalueres? Vestre har rullet ut nye prosjekter i høyt tempo: Prosjekt X (14 samhandlingsprosjekter), ventetidsgarantien, medarbeiderløftet, eldreløftet, kommunal nett-lege, legehonorar etter sykmeldingsgrad, etc. Ikke alt dette har blitt tatt vel imot. Noen av tiltakene, blant annet kommunal nettlege og legehonorar etter sykmeldingsgrad har høstet berettiget kritikk. Ventetidsgarantien har gitt mye kortere ventetid for de mindre alvorlige tilstander, men samtidig litt lengre for de mer alvorlige.

Hva koster alle tiltakene? Hvor mange gode leveår vil de gi? Hvor mye tid vil personellet måtte bruke på dem? Hva er alternativkostnaden? Gjøres det forskningsbasert evaluering?

Et sentralt tiltak er Helsereformutvalget som skal avgi innstilling 1. november i år. Allerede 25. oktober kunne NRK fortelle hvordan Vestre ser for seg den nye helsereformen. Det dreier seg om det vi i gamle dager kalte «bedre samarbeid», fra 2009  «samhandling» og nå «sammenhengende helsetjenester». Løsningsforslagene kan være fornuftige nok, men synes å være varianter av tidligere tiltak, men med nye navn. Hvorfor trekker Vestre konklusjoner om reformer før utredningen er offentlig og før den har vært offentlig drøftet? Det gir et inntrykk av en litt ADHD-preget helsepolitikk.

Uløselige problemer?

Både pasienter, helsepersonell, forvaltning og politikere har i mange tiår slitt med personellmangel, ressursknapphet, lange ventelister, manglende behandlingstilbud og samhandlingsproblemer. Alt dette er reelle problemer, men de kan neppe elimineres.

Norge har valgt en offentlig helsetjeneste med lave eller ingen egenandeler. Dette valget har bred støtte, og vi har i internasjonal sammenheng en god helsetjeneste med brukbar fordeling. Valget har imidlertid en alvorlig ulempe: etterspørselen etter tjenester reguleres ikke med egenbetaling og blir større enn helsetjenesten kan dekke. Resultatet har vært og er helsekøer og ventetid. Det vil aldri bli budsjettmessig dekning for alle tiltak som er medisinsk mulige eller befolkningen ønsker. Flere eldre og medisinske fremskritt vil øke etterspørselen. Helsetjenesten må ta hånd om stadig flere egendefinerte tilstander som lettere angst og depresjon, migrene, ME, long-COVID, mv. Det kan ikke utelukkes at velferdsstaten selv bidrar til dette. Når Oslo-skolen rapporterer om 8-dobling av elever med «sammensatte helseutfordringer» er det vel mer tegn på endret definisjon av helse enn endret helse.

En risikabel helsepolitikk

Det sies at Vestre med de mange prosjekter har en ambisjon om å hindre at misnøye med den offentlige helsetjeneste skal gi næring til den private. Det er en prisverdig ambisjon, men er det realistisk å oppfylle alle ønsker om mer og raskere behandling enn det offentlige i dag tilbyr? Luftige visjoner kan virke positivt på kort sikt, men gir risiko for frustrasjon på lengre sikt, simpelthen fordi de grunnleggende problemer ikke kan løses. Høyre lovet på 1980-tallet kortere helsekøer, mislyktes og løftet ble en tapersak for regjeringen.

Det finnes en alternativ strategi: fortelle det norske folk at vi tross alle mangler har en god helsetjeneste, men samtidig søke forbedringer der det er rimelig og mulig. Det ville kreve begrunnede og tydelige nedprioriteringer – ta prioriteringskriteriene på alvor. Det kunne innebære selektive fremfor generelle tiltak mot lang ventetid. Økte egenandeler kunne begrense etterspørsel etter helsetjenester med liten verdi. Helsepersonell og forvaltning kunne arbeide systematisk med å fase ut tiltak med liten effekt. Sykmelding kunne overlates til arbeidstager og arbeidsgiver.

Det er ingen tvil om at både regjeringen og helseminister Vestre har gode intensjoner. Spørsmålet er likevel om de mange tiltakene og prosjektene kan gjøre mer skade enn gagn. De vil trolig øke befolkningens krav og forventninger og gi opposisjonspartiene gode argumenter ved neste valg. Etter mitt syn trenger Vestre en periode med mer refleksjon enn handling.

ISK har de siste 40 år mottatt lønn, honorar, gaver, måltider og reisetilskudd fra en lang rekke offentlige og private institusjoner,