Helseplattformen forvirret lege - ble usikker på om medisin var seponert

Skjermdumpen over er fra en epikrise der en pasient har vært innlagt med hjertesvikt. Da er det vanlig å ta vanndrivende, som for eksempel legemiddelet Burinex, som musepekerens pil peker mot på bildet.

På linjen står det at Burinex er seponert, altså at den er fjernet og pasienten ikke skal ta den mer. Men når man leser videre på linjen, står det også:

«Pasienten tar annerledes: 2 mg hver morgen.»

Fastlege Else Rise Rekstad i Trondheim skriver til Dagens Medisin at hun har meldt hendelsen inn til Statsforvalteren.

Hun forklarer at det er to beskjeder i samme linje, og man må lese hva epikrisen beskriver. To steder i epikrisen står det at denne medisinen er øket og må kontinueres, mens det i siste linje står at den skal «nulles», noe som betyr at pasienten ikke skal ta den i en periode.

– Det er en tvetydig og uoversiktlig form på epikrisene og medisinlistene som lett kan føre til misforståelser. Fastlegene må ofte dobbeltsjekke med sykehuset hva som er riktig dose i medisinlisten. Dette bruker vi nå mye tid på. Epikrisene kommer også i ustrukturert form og fastlegene bruker lengre tid enn tidligere på å lese epikrisene, skriver Rekstad.

Helsetilsynet: Kritisk feil ved legemiddeladministrering

Helsetilsynets rapport fra St. Olav i februar 2023 peker ut tre områder der Helseplattformen medfører kritiske feil, altså feil som truer pasientsikkerheten. Legemiddeladministrering og elektronisk kurve er ett av disse områdene.

Helsepersonell som administrerer legemidler, demonstrerte disse arbeidsoppgavene i løsningen for Helsetilsynet som var på stedlig tilsyn i februar. Demonstrasjonen viste ifølge Helsetilsynet at legemiddellistene er uoversiktlige.

Helsepersonell er usikre på om informasjonen er utvetydig for mottaker, og må logge seg inn med en annen rolle for å kontrollere at det ser forståelig ut.

Helsetilsynets rapport konkluderer også med at erfarne sykepleiere forebygger feil ved å stille spørsmål om en pasient virkelig skal ha et oppført medikament. Feilordinering av medikamenter avdekkes når de skal gis, fordi medikamentet normalt sett ikke gis i denne delen av pasientforløpet.

I tillegg kan midlertidig stans i medikamenter registreres på flere ulike måter. Noen av disse måtene å registrere på, fører til feil.

Må gi kriseblod

Enda en kritisk feil i Helseplattformen gjør at det brukes katastrofeblod fordi systemet ikke fungerer.

Legemiddellistene kan brukes til å bestille blod, men det kan ikke gis før det er ordinert i journalen. Samtidighetskonflikt i Helseplattformen gjør at det kan være umulig. Journalen kan være låst for redigering av andre ansatte som er inne i samme journal.

I slike tilfeller har det vært gitt katastrofeblod hvis situasjonen tilsa behov for akutt transfusjon.

Helsetilsynet har også i sin rapport sortert 798 avvik etter kategori. Oversikten viser at legemidler er den klart vanligste årsaken til å melde avvik ved Helseplattformen. 55 prosent av innmeldte avvik var knyttet til legemidler.