Fristbruddordning under press

Når det offentlige helsevesenet ikke kan gi lovpålagt helsehjelp i tide, får pasienten rett til behandling hos private aktører for det offentliges regning. Ordningen skal sikre tilgang til helsetjenester. Men hvordan fungerer systemet når kapasiteten sprenges og kontrollen svekkes?

Den pågående saken mellom Nordlandssykehuset og Spesialistlege AS har synliggjort strukturelle svakheter: Hvem har rett til innsyn i fakturagrunnlagene? Hvordan ivaretas kontroll og kvalitet når behandlingen skjer utenfor det offentlige systemet, men for offentlige midler?

Spesialistlege AS har fakturert det offentlige for flere hundre millioner kroner – uten at verken HELFO eller sykehuset har fått innsyn i spesifisert fakturagrunnlag. Taushetsplikt trekkes frem som hinder for innsyn.

Med økende bruk av private aktører må vi spørre: Hvordan sikrer vi kvalitet, kontroll og bærekraft i systemet?

Fristreglene – mer penger, mindre helse

Når en pasient henvises til spesialisthelsetjenesten, har vedkommende rett til å få helsetilstanden vurdert innen ti virkedager. Konkluderes det med at pasienten har rett til nødvendig helsehjelp, skal det fastsettes en forsvarlig, individuell frist for oppstart av behandlingen.

Får pasienten ikke et tilbud om oppstart innen fristen, foreligger det fristbrudd. Dette gir pasienten rett til å motta helsehjelp hos en annen tilbyder, dekket av det offentlige. Ordningen skal sikre helsehjelp innen forsvarlig tid og redusere unødvendig ventetid.

Utfordringen oppstår i skjæringspunktet mellom juridiske rettigheter og tilgjengelige ressurser. Selv om de regionale helseforetakene (RHF) har ansvar for å overholde fristene, følger det ikke nødvendigvis tilstrekkelige midler med oppgavene. Presset på offentlige sykehus øker, og fristbrudd utløser behov for innkjøp av helsetjenester fra private – ofte til en høyere pris.

Begrenset markedskonkurranse

Når det offentlige kjøper helsetjenester fra private aktører, skjer det gjennom rammeavtaler inngått etter anbudskonkurranser. Disse anskaffelsene er strengt regulert av lov om offentlige anskaffelser og tilhørende forskrift. Formålet er å sikre effektiv bruk av offentlige midler og å ivareta prinsipper om integritet, likebehandling og tillit.

HELFO definerer selv hvilke kvalifikasjons- og tildelingskriterier som legges til grunn i anbudet. Typiske kriterier er faglige kvalifikasjoner, oppdragsforståelse og pris. Likevel skjer utvelgelsen innenfor rammene av et begrenset marked – og bare blant aktører som har kapasitet til å levere tjenestene.

Kontrakten og kontrollbehovet

Partenes rettigheter og plikter ovenfor hverandre reguleres av kontrakten. I tråd med alminnelige kontraktsrettslige prinsipper skal kontrakten være klar, forutsigbar og balansert. Den bør derfor angi hva som skal leveres, omfang og kvalitet, pris, betalingsbetingelser og rutiner for kontroll og tvisteløsning. Dette gir forutsigbarhet og reduserer risikoen for misforståelser og tvister.

Kontraktsretten bygger på et grunnleggende prinsipp om ytelse mot ytelse og ulovfestede lojalitetsprinsipper. Partene har gjensidig plikt til å gi nødvendig informasjon for at avtalen skal kunne etterleves. Det innebærer blant annet rett til å etterprøve at leveransen faktisk er utført som avtalt. For RHFene er dette ikke bare et spørsmål om kontraktsoppfølging, men også om forsvarlig bruk av offentlige midler – og om å sikre at pasientene får den helsehjelpen de har krav på.

Når offentlige midler benyttes, aktualiseres i tillegg grunnleggende rettsstatsverdier. Hensynet til rettssikkerhet og demokrati forutsetter mulighet til å kontrollere hvordan ressursene brukes. I forvaltningsloven kommer dette for eksempel til uttrykk gjennom krav om kontradiksjon og forsvarlig saksbehandling.

Uten innsyn i fakturagrunnlaget er det ikke mulig å etterprøve om tjenestene faktisk er levert som avtalt, om prisene er korrekte, ellerom det foreligger andre avvik. Dette kan svekke tilliten til systemet, og åpner for at aktører kan utnytte systemiske svakheter til egen fordel.

Konsekvensen er at ingen har full oversikt, og kontrollmekanismene blir svake.

Taushetsplikten er ikke uten grenser

HELFO uttalte i Aftenposten at verken de eller Nordlandssykehuset har hjemmel til å få utlevert spesifisert fakturagrunnlag, med henvisning til taushetsplikten. Dette reiser spørsmål om hvor grensene for taushetsplikten faktisk går – og hvilke hensyn som må balanseres.

Taushetsplikten skal beskytte pasientens integritet og sikre at sensitive helseopplysninger ikke kommer uvedkommende i hende. Den er sentral for å opprettholde tillit til helsevesenet og for å sikre at pasienten tør å dele informasjon som er nødvendig for forsvarlig behandling.

Men taushetsplikten gjelder ikke absolutt. Fakturainformasjon kan ofte gis i anonymisert form. Når det ikke er tilstrekkelig, åpner lovverket for unntak - dersom tungtveiende interesser taler for det. Og nettopp her oppstår et prinsipielt viktig spørsmål: Når helsehjelpen skjer på det offentliges regning, må det også være mulig å kontrollere hva det faktisk betales for.

Tilliten til forvaltningen av felleskapets midler er en bærebjelke i velferdsstaten. Effektiv ressursbruk og kontroll er ikke nødvendigvis i konflikt med pasientvernet – så lenge innsynsbehovet vurderes konkret og håndteres med nødvendige sikringstiltak. Hadde behandlingen blitt utført i det offentlige, ville helseforetaket hatt tilgang til den samme informasjonen.

Det avgjørende må være pasientens interesser, ikke leverandørens. Når det offentlige kjøper helsetjenester fordi egen kapasitet ikke strekker til, kan ikke hensynet til leverandørens tolkning av taushetsplikten sette kontrollhensynet ut av spill.

Rett til helsehjelp må følges av rett til kontroll

Fristbruddordningen er et viktig virkemiddel for å sikre pasientens rett til helsehjelp i rett tid. Men for at ordningen skal fungere etter intensjonen, må den være transparent og etterprøvbar. Dagens modell etterlater et kontrollvakuum. Når det offentlige mister oversikten over hva det betaler for, svekkes både tilliten til systemet, ressursbruken og pasientsikkerheten.

For å ivareta både rettighetene til pasienten, forvaltningen av fellesskapets midler og tilliten til de private helseaktørene, må det utredes hvordan innsyn og kontroll kan sikres – uten at pasientvernet svekkes. Offentlig finansiert helsehjelp, uavhengig av hvem som leverer den, må være underlagt mekanismer som gir oversikt, ansvarlighet og tillit.

Kronikkforfatterne arbeider i Law.no, som tilbyr juridiske tjenester, blant annet innen helsefeltet. Det er ikke oppgitt interessekonflikter.