Fordypingsstillinger - et løft for rekrutteringen

STIAN LANGELAND WESNES, phd-kandidat, fastlege og forsker ved Seksjon for allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Universitetet i Bergen
BJØRN BJORVATN, professor, fastlege og forsker ved Seksjon for allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Universitetet i Bergen
BÅDE FAGET allmennmedisin og medisinsk forskning har et rekrutteringsproblem. Allmennleger taper mest på å ta en PhD (1). Spesialiteten allmennmedisin har lavest andel leger med PhD av alle legespesialiteter i Norge (2). Allmennleger i Norge mangler insentiver for å forske.
Allmennmedisin og allmennmedisinsk forskning har i en rekke år hatt problemer med å trekke til seg leger. Andelen av leger blant alle PhD-stipendiater i Norge har sunket jevnt fra 26 prosent i 1983 til ni prosent i 2007 (3). Andelen leger som tar PhD ved de medisinske fakultetene i Norge, har sunket fra 77 til 37 prosent i det samme tidsrommet (4).
Inntjeningsgap
Kun 1,9 prosent av alle allmennleger har en PhD, mot cirka ti prosent blant sykehuslegene (2). Fra 2002 har antall legestillinger ved sykehus vokst kraftig, mens tilveksten av allmennleger har vært minimal på tross av jevnt økende arbeidsbyrde. Andelen allmennleger har sunket fra 35 til 26 prosent de siste 20 årene (SSB). Kun 56 prosent av alle allmennleger er spesialister (5).
Det er en høy økonomisk terskel for mange unge leger å velge forskning og/eller allmennmedisin. De viktigste grunnene til at britiske leger ikke ønsker å forske og ikke forblir i akademia, er finansieringsproblemer og gapet mellom inntjening i klinikk og forskning (6). Årsaken er trolig lik i Norge, hvor en allmennlege som velger å ta en PhD, gjennomsnittlig taper 2.7 millioner (1). I allmennpraksis er kjøp av allmennpraksiser lite forenlig med en myk oppstart i allmennmedisin. Tiltredelse i nye listehjemler er tidkrevende, komplisert og innebærer også ofte en høy økonomisk innsats. En tydelig tilrettelegging må til for å bedre rekrutteringen, kompetansen, interessen og rammevilkårene for allmennmedisin og allmennmedisinsk forskning.
Fordypingsstillinger
Leger i spesialisering (LIS) på sykehus blir ansatt i en fastlønnet utdanningsstilling (A-C etter ansiennitet) som skal lede frem til en spesialitet. Utdanningsstillingen innebærer rettigheter og plikter. LIS utdanner seg i tråd med fagets spesialitetsregler og utdanningsprogram.
Sykehus i Norge har i økende grad opprettet fordypingsstillinger, også kalt utdanningsstilling D. Dette er stillinger som kombinerer spesialistutdanning og doktorgradsarbeid. Fordypingsstillingene har klart 1) å lage en effektivisering av sykehusspesialisering og PhD utdanningsløp med lavere sluttalder som resultat og 2) øke rekrutteringen av leger til medisinsk forskning. Målet er at 20 prosent av LIS-stillinger skal være fordypingsstillinger.
Fordypingsstillinger blir finansiert gjennom Helseforetakene. Leger i fordypingsstilling ved sykehus beholder sin grunnlønn (7).
Svake rammer
Faget allmennmedisin har verken utdanningsstillinger eller fordypingsstillinger.
I 2000 hadde faget et rekrutteringsproblem som i stor grad skyldtes dårlige pedagogiske og økonomiske rammer i spesialistutdanningen. For å bedre situasjonen, ble blant annet utdanningsstillinger i allmennpraksis foreslått. Utredningsgrupper ble etablert (8), årsmøtevedtak i Allmennlegeforeningen ble fattet og uttalelser ble skrevet til Helsedirektoratet (9).
Foreløpig har ikke dette arbeidet endt opp i noe konkret. I forbindelse med det videre arbeidet med oppretting av fastlønte utdanningsstillinger, bør det arbeides for at også allmennmedisin kan få knyttet til seg fordypingsstillinger. Vi vil her gjøre rede for våre tanker omkring fordypningsstillinger i allmennmedisin:
Seksårig løp
Vi mener at 25 prosent av nyopprettede nullhjemler bør dedikeres til fordypingsstillinger. Stillingen bør være fastlønnet i seks år. En fastlønnet fordypingsstilling skal dele seg 50/50 mellom allmennmedisin og allmennmedisinsk forskning. To av seks år må legges til sykehus i 50 prosent stilling. Det optimale er da om utdanningslegen kan gå inn i en D-stilling på sykehus.
Fordypingsstillinger vil fungere som rekrutteringsstillinger til både allmennmedisin og allmennmedisinsk forskning. En fastlønnet fordypningsstilling skal kombinere spesialistutdanning i allmennmedisin og PhD-utdanning. Noen premisser må ligge til grunn for at fordypningsstillinger skal være attraktive:
Strukturert tilrettelagt veiledning i allmennmedisin, samt tilrettelagt veiledning på PhD nivå av kompetente forskere, mulighet for nødvendig kompetansebygging, spesialistutdanning og PhD utdanning, fornuftige økonomiske vilkår; konkurransedyktig lønn, ingen økonomiske investeringer, samtidig som man kan forske uten betydelig lønnstap.
Etter seks år har man tilegnet seg både spesialitet i allmennmedisin og PhD.
Finansieringsmodeller
Det er flere alternative finansieringsmodeller av fordypingsstillinger. En direkte helfinansiert stilling gjennom kommunen eller stat vil være optimalt. Det kan også være ulik arbeidsgiver for forskningsarbeidet og fastlegearbeidet. Det er i så fall naturlig at kommunen er arbeidsgiver og betaler lønn i stillingsandelen som angår kurativ virksomhet.
Lønn i kurativ virksomhet kan også baseres på en kombinasjon av fastlønn (70 prosent) og honorering gjennom normaltariffen for å stimulere til arbeidsinnsats (30 prosent). Kommunens utgifter til en fordypingsstilling bør dekkes gjennom ekstrabevilgninger fra staten. Staten kan stå som arbeidsgiver i fordypingsstillingens forskningsdel.
Det er også mulig å knytte andre finansieringskilder til forskningsdelen av stillingen, for eksempel helseforetak, universitet, Norsk Forskningsråd eller Allmennmedisinsk forskningsenhet.
Konkurransedyktig
Lønnsnivå i 100 prosent stilling bør være konkurransedyktig og attraktivt. Vi skisserer to forslag:
1) I Bergen rekrutterer en nullhjemmel 400-700 pasienter første året. Fastlegeordningen angir at en listelengde på 300 pasienter tilsvarer arbeidsmengde for én kurativ arbeidsdag per uke. Fastlønn i den seksårige fordypingsstillingen bør økes gradvis og tilsvare en listelengde på 400-750 pasienter. Basert på NAVs rapport på refusjon per regningskort hos fastlønte leger, gjennomsnittlig inntekt for allmennleger (10), gjennomsnittlig antall pasienter per liste (5), gjennomsnittlig antall regningskort per år (11) og basistilskudd, tilsvarer dette en årslønn på 407.000-763.000 kroner.
2) Fastlønn kan tilsvare inntekt for LIS i fordypingsstilling på sykehus. Ifølge Spekter er dette 593.000 kroner.
Konsekvens
Fra 2001-2007 ble det opprettet gjennomsnittlig 25 nye fastlegehjemler årlig i Norge (12). Dette tilsvarer seks fordypingsstillinger i året. Basert på antallet fastleger i 2008 (5), antall leger>55 år i 2008 (5), andelen leger med PhD i 2008 (2) og en utdanning av seks allmennleger med PhD fra 2014, vil fordypingsstillinger føre til at andelen allmennleger med PhD øker fra 1,9 prosent i dag til 3,0 prosent i 2020. Cirka en tredel av nye fastlegehjemler opprettes i fylker med Allmennmedisinsk Forskningsenhet (12). Mulighet for PhD-veiledning er dermed til stede.
Om vi antar at økningen i antallet allmennleger fra 2001-2008 holder seg stabil (5) og samtidig forutsetter at nåværende andel av fastlønte leger i kommunale stillinger for øvrig holder seg stabil på dagens nivå, vil en fastlønn for seks nye allmennleger årlig over seks år føre til en økning i andel fastlønte allmennleger i Norge fra 6,5 prosent (5) til 7,2 prosent i 2020. Kostnaden for kommunen ved å dekke den kurative delen av fordypingsstillingen tilsvarer beregninger gjort for fastlønte utdanningsstillinger.
Hvis kommunen tar basistilskudd og legens takster, men samtidig betaler lønn som angitt over, dekker driftsutgifter til kontoret hvor hjemmelen er etablert og lønn til veileder i allmennpraksis 9, vil en 50 prosents fordypingsstilling koste kommunen mellom 210.000 - 390.000 kroner per år. Hvis lønn til 36 personer (seks personer årlig i en seksårig fordypingsstilling) i forskningsdelen av fordypingsstillingen skal betales av annen arbeidsgiver, tilsvarer dette 7-14 millioner/år.
Spesialist og PhD
Det trengs ingen endring i spesialistreglene for allmennleger for å kunne få full uttelling i en fordypingsstilling. I en 50 prosent stillingsandel i allmennmedisin kreves fire års arbeid for å oppnå tilstrekkelig tjenestetid til å dekke spesialistkravet. I tillegg må to år bli benyttet på sykehus i 50 prosent stilling.
Et vanlig stipend for PhD uten undervisningsplikt går over tre år, tilsvarende seks år i 50 prosent stilling. Etter å ha fullført seks år i fordypingsstilling, vil allmennlegen ha fått en langsiktig og bred veiledning og ha tilegnet seg både spesialistkompetanse og PhD.
En fastlønn i seks år gir unge leger økonomisk forutsigbarhet og lavere terskel ved oppstart i en nullhjemmel samt lik mulighet for forskning som leger i fordypingsstillinger ved sykehusene.
Utfordringer
Det er mange utfordringer ved en fordypingsstilling ut over det som er skissert over. Finansieringen er kun en av utfordringene. Vi må vurdere hvorvidt det bør opprettes en administrativ ledelse omkring fordypningsstillingene. Det bør være praksisveiledere i allmennpraksis som har tett oppfølging av allmennlegen i fordypingsstilling.
Hva som skal være innholdet i utdanningen av en allmennlege i en fordypingsstilling, må overveies og diskuteres. Det bør eksistere legekontorer som er villige til å la en fordypingsstilling bli etablert ved sitt kontor. De allmennmedisinske universitetsenhetene og Allmennmedisinske forskningsenhetene må ha PhD-prosjekter og veiledere til dem som går inn i fordypningsstillingene. Det bør opprettes møtearenaer for allmennlegene som til enhver tid er i fordypingsstillinger. Forslaget bør forankres ytterligere i Legeforeningen samt implementeres gjennom staten og Kommunesektorens interesse- og arbeidsorganisasjon, eventuelt i økonomisk samarbeid med forskningsorganisasjoner.
Et enklere system
Dagens fastlegeordning har i hovedsak vært uendret siden innføringen i 2001. Både allmennmedisin og allmennmedisinsk forskning trenger et rekrutteringsløft. Fastlønte fordypingsstillinger over seks år som ender ut i en PhD og spesialitet i allmennmedisin, kan gjøre terskelen lavere og tilbudet bedre for leger som ønsker en karriere innen allmennmedisin og forskning.
Fordypingsstillinger vil være et system som gjør det enkelt å kombinere spesialistutdanning i allmennmedisin og PhD-utdanning og som sikrer en høy faglig standard på morgendagens allmennleger. Finansiering og formalisering er hovedutfordringene som må løses før fordypingsstillinger kan bli en realitet.
Referanser/fotnoter:
1) Wesnes SL. Ta PhD, tap 2.7 millioner. Dagens Medisin. 16-17 ed, 2008.
2) Taraldset A. Legestatistikk: Den Norske Legeforening, 2008.
3) NifuStep. Doktorgradstatistikk: Norsk institutt for studier av innovasjon, forskning og utdanning, 1983 - 2007.
4) Wesnes SL, Bjorvatn B. Et løft for allmennlegeforskeres rekruttering og lønn; konkrete forslag med konsekvensberegning. LVS-info 2009(3):17-19.
5) NAV. Styringsdata for fastlegeordningen pr 30. sept 2008: Arbeids- og velferdsdirektoratet, 2008.
6) Stewart PM. Academic medicine: a faltering engine. BMJ 2002;324(7335):437-8.
7) Spekter. Spekter-tall - sammenstilling av minimumssatser og nasjonalt gjennomsnitt: Den Norske Legeforening, 2008.
8) Steinert S, Brekke M, Eikås A, Norby K, Olsen BÅ, Bærheim A, et al. Utdanningsstillinger i allmennmedisin - rapport: Den Norske Legeforening, 2001.
9) Thorsen O, Steinert S. Utdanningsstillinger i allmennmedisin - en nødvendig videreutvikling av fastlegeordningen. In: 2008 IntH, editor, 2008.
10) Befring AK. Inntekts og utgiftsundersøkelser: Den Norske Legeforening, 2003.
11) Nytveit AS. Kostnad pr. rekning fastlegar 2007: NAV, 2009.
12) Kolloen G. Tilrådning om fordeling av legestillinger for 2007, sak 16/06: Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling, 2007.
Fag og utvikling, Dagens Medisin 21/09