Flere med magekreft overlever i Kristiansand

- At vi er 19 prosent bedre enn Oslo og 29 prosent bedre enn Telemark på ettårs-overlevelse, mener vi er klinisk relevant og statistisk signifikant. - Vi kan også vise at femårs-overlevelse er på nesten 29 prosent - det er internasjonalt på topp. Det er nesten så vi ikke selv kan tro det, men Kreftregisteret bekrefter tallene, sier overlege dr.med. Christian Kersten ved Sørlandet sykehus (SSHF) til Dagens Medisin.>
Studien ble lagt frem på kirurgisk høstmøte i Oslo torsdag denne uken.
Tallene
Studien ser på langtidsoverlevelse av magekreftpasienter ved Sørlandet sykehus i forhold til nasjonale og regionale tall. - Det som er nytt, er at vi nå sammenligner oss med andre fylker, sier Kersten. Han er medforfatter av studien og har fagansvaret for mage- og tarmkreft ved Senter for kreftbehandling på SSHF.
Dataene kommer fra en database iverksatt av seksjonsoverlege Odd Mjåland og avdelingsoverlege Geir Bøhler ved kirurgisk avdeling på SSHF, i tillegg til tall fra Kreftregisteret.
For perioden 2005 til 2007 er ettårs-overlevelsen for Vest-Agder (62.3 prosent) - signifikant høyere sammenlignet med Oslo (42.4 prosent).
Telemark dårligst
I studien ble Telemark fylke valgt som eksempel på en region uten onkologisk avdeling i de aktuelle tidsperiodene. Telemark kom dårligst ut i studien på ettårs-overlevelse i perioden 2005-2007 (33.3 prosent) og dårligst ut i femårs-overlevelse i perioden 2000-2004 (17 prosent).
- Men ifølge kirurgene i Telemark ble de fleste pasientene der operert i Oslo i perioden 2005- 2007 på grunn av sentralisering, sier Kersten.
Han legger til at fordi de ikke vet hva slags behandling som blir gitt andre steder, vet de heller ikke hvorfor de har blitt bedre enn andre steder.
Har blitt bedre
Kersten mener at grunnen til at de har blitt bedre ved SSHF er at det er god kvalitet i alle ledd og at stafettpinnen går sømløst mellom dem som behandler pasientene.
Ved sykehuset innførte de tidlig perioperativ kjemoterapi i henhold til nasjonale retningslinjer. - Det eneste jeg kan måle, er at vi har økt bruken av cellegift både perioperativt og palliativt, sier han.
I tillegg er det hans inntrykk at innføringen av tverrfaglige møter har gjort at de «timer» tiltakene i behandlingen bedre - selv om effekten av dette ikke kan måles.
- I 2006 startet vi med ukentlige tverrfaglige møter mellom røntgenleger, kirurger, indremedisinere, palliativt team og kreftspesialister. Vi kjenner hverandre bedre og kan diskutere ting lettere. Vi hadde ikke det tette samarbeidet tidligere, legger han til.
I den undersøkte tidsperioden ble også den gastrokirurgiske overlegebemanningen økt i Vest-Agder og det onkologiske tilbudet gradvis mer komplett og robust. - At vi har blitt bedre, overrasker oss ikke. Men at vi også har så gode tall også internasjonalt - det overrasker oss, sier Kersten.
Må måle effekt
Han understreker at det er viktig å måle utkommet av kreftbehandlingen for å forbedre folks helse. - Vi bør måle innad på sykehus, men også imellom sykehus og regioner.
Kersten mener at det tar for mye tid å fremskaffe slike data som han nå legger frem. Slikt materiale burde finnes enkelt tilgjengelig for enhver avdelingsleder. - Vi må bli flinkere til å styre etter det som er viktig for pasienten. Vi styrer for mye etter surrogatmål, som for eksempel epikrisetid og korridorpasienter.
- Vi måler antall tiltak, men ikke effekten av tiltakene, poengterer Kersten.
Litt betent
- Det kan være litt betent at våre tall viser at pasienter som er bosatt i Vest-Agder, nå har bedre overlevelse enn dem som bor i Oslo, sier Kersten, som viser til debatten om størrelse på enheter i forbindelse med sentralisering av den operative behandlingen for å bedre kvaliteten.
- Det er interessant at et forholdsvis lite kreftsenter kan ha såpass gode tall. Vi ønsker å undersøke hvordan det kan ha seg.
Kersten forteller at de vil fortsette med kvalitetskartlegging. I tillegg til sin prospektive øvre gastrointestinal (GI) kreftdatabase (øsofagus, magesekk og pankreas) og kirurgiske komplikasjonsregistre, jobber de med å finne bedre IT-løsninger.
- Ved hjelp av disse databasene og tettere samarbeid med Kreftregisteret, vil vi prøve å analysere våre overlevelsestall også for andre diagnosegrupper.

Studien konkluderer med at overlevelsesdata fra Kreftregisteret, sammen med kirurgiske kvalitets- og volumbetraktninger, bør styre organisatoriske endringer.
Her finner du et nyhetsinnslag fra Dagsrevyen om denne saken

- Lar seg vanskelig vurdere

Overlege Toto Hølmebakk ved avdeling for gastroenterologisk kirurgi på Oslo universitetssykehus (OUS) sier at materialet som legges frem, vanskelig lar seg vurdere.
Hølmebakk, som bare har lest abstraktet til studien, sier dette i en kommentar til de nye tallene. Han var leder for arbeidsgruppen for behandling av gastrointestinal cancer (GI) i Helse Sør-Øst, som i vår gikk inn for å sentralisere ventrikkelkreftbehandlingen.
- Det skyldes først og fremst at fagutvikling og opplæring krever større volumer enn hva man har ved lokal- og sentralsykehusene.
Nedenfor har Hølmebakk kommentert abstraktet til studien. Disse kommentarene har dr.med. Christian Kersten ved SSHF etterpå fått lese igjennom og deretter besvare punkt for punkt. (Vi har forkortet Hølmebakks navn til H og Kersten til K):
Lave tall
H: - Kort- og langtidsoverlevelsen er angitt i prosent uten at antall pasienter er oppgitt. Dette antallet vet vi er meget lavt: Ingen lokal- eller sentralsykehus i Helse Sør-Øst opererer flere enn ti pasienter i året. Dette gjør at all statistikk vil være heftet med stor usikkerhet.
K: - Vi har sett på alle pasienter behandlet i Vest-Agder og finner 45 pasienter med øvre GI-cancer (øsofagus, magesekk og pankreas) i året. Dette stemmer overens med insidenstallene fra Kreftregisteret, som ble brukt for de andre fylkene. For kreft i magesekk har vi cirka tolv i året.
Statistiske metoder
H: - Overlevelse skal dessuten analyseres med egne statistiske metoder, og det går ikke frem om det er disse som er anvendt.
K: - Nei, dette skulle gjøres på Onkologisk forum. Vi har fått hjelp fra sykehusets statistiker og brukte Chi-Square for å beregne signifikansnivået mellom a) tidsperiodene og b) mellom fylkene.
For å beregne utviklingen av medianoverlevelse, brukte vi COX-regression.
Uvanlig mål
H: - Ettårs-overlevelse gir etter mitt skjønn også dårlig uttrykk for behandlingskvalitet, og dette målet brukes vanligvis ikke i onkologisk sammenheng.
K: - Tja, dette kan jo diskuteres. Kreftregisteret kunne kun gi data for ett- og femårs-overlevelse. Å se på ettårs-overlevelsen er ikke vanlig, men denne pasientgruppen har så dårlig overlevelse at det gjør det interessant både for pasienten og for avdelingen som vil se på effekt av forandringer i organiseringen.
Femårs-overlevelsen er ikke nevnt i mediene så langt. Her var forskjellene for kreft i magesekken mellom Vest-Agder og henholdsvis Telemark og Oslo ikke signifikante, og de kunne derfor være tilfeldige. Vi ser imidlertid en sterk trend (p=0.09).
Femårs-overlevelsen i tidsperioden 2000-2004 var for Vest- Agder på 28,7 prosent - et tall vi ikke kunne tro på og som Kreftregisteret derfor har sjekket to ganger. Samtidig er det dekkende med sykehusenes interne overlevelsestall: Norge med 21,4 prosent, Oslo med 8,3 prosent, Hordaland med 20,1 prosent og Telemark med 17 prosent.
Tilfeldigheter?
H: - Det er lite sannsynlig at en økt ettårs-overlevelse i Vest-Agder på 20 prosent skyldes annet enn tilfeldigheter. De oppgitte tallene fra Telemark tyder heller ikke på at det er noen sammenheng mellom ett- og femårs-overlevelse.
K: - To argumenter imot: Statistikk - og at alle tre kreftgrupper med tall for både sykehuset og Kreftregisteret - trekker i samme retning. Vest-Agder økte bruken av cellegift enormt mellom 2000 og 2008 (p = 0.000; OR=1,54), uten at det kom tilsvarende nye indikasjonsstillinger.
- Dette tyder på at flere pasienter, gjennom bedret samarbeid, får den behandlingen som er tilgjengelig. Ifølge våre sykehusinterne tall har median overlevelse for alle øvre GI-cancere i Vest-Agder tredoblet seg fra 2000 (100 dager) til 2008 (300 dager).
- Dette er i tråd med tall fra Kreftregisteret - Øsofagus: forbedring på 24 prosent, så vidt ikke signifikant (p = 0.068), men i overensstemmelse med sykehusinterne tall. Videre trend for bedre ettårs-overlevelse i forhold til Telemark (p=0.07) og Oslo (p=0.06).
- Vi ser den samme trenden ved pankreas-cancer, hvor man har dårligere behandlingsalternativer. Sykehusets interne tall viser en signifikant forbedring i medianoverlevelsen (p=0.002), mens kreftregisterets tall viser forbedring på kun fire prosent i ettårs-overlevelsen, men ikke signifikant, altså muligens en tilfeldighet. Ingen signifikant forskjell i forhold til de andre fylkene. Her er vi syv prosent dårligere enn landsgjennomsnittet og to prosent bedre enn Oslo. Forskjellen er ikke signifikant og kan derfor være tilfeldig, men vi vil allikevel undersøke mulige årsaker og prøve å forbedre oss.
Samarbeid er nøkkelen
Hølmebakk sier at langtidsoverlevelsen i Norge er under gjennomsnittet i Europa og at det nå diagnostiseres færre enn 500 nye tilfeller av adenokarsinomer i ventrikkelen i året. I tillegg er forekomsten av ventrikkelkreft sterkt fallende.
H: - God cancer-behandling krever i dag sikre utredningsrutiner og et nært samarbeid mellom kompetente kirurger, onkologer, radiologer og patologer. Et slikt miljø har de i dag ved Sørlandet sykehus i Kristiansand.
K: - Og mange andre steder i Norge. Jeg har stor respekt for den faglige kompetansen i Oslo og andre steder som vi rådfører oss med ved usikkerhet. Dette gode samarbeidet ønsker vi sterkt å fortsette med.
H: - Undersøkelsen taler for at ventrikkelcancer-pasienter behandles minst like godt ved Sørlandet sykehus som ellers i landet. Med mitt kjennskap til kolleger i Kristiansand ville noe annet også ha overrasket meg, men behandlingen kan ikke gjøres avhengig av enkeltpersoner - uansett hvor dyktige de er.
K: - Veldig enig i at enkeltpersoner ikke er avgjørende. Men nettopp det er jo poenget med undersøkelsen - at vi tror at innføringen av et samarbeid mellom flere spesialister er nøkkelen.
H: - Små miljøer vil alltid være sårbare.
K: - Enig. SSHF har blant annet syv onkologer, seks (syv) gastrokirurger, fem gastroenterologer og palliativ avdeling og er samtidig liten nok til at det blir oversiktlige kommunikasjonslinjer. Men hva som er den mest effektive størrelsen, er det ikke min oppgave å vurdere. Jeg var utelukkende interessert i om vi holder mål og om etableringen av Senter for Kreftbehandling ved SSHF betydde noe for overlevelsen av pasientene våre.

Dagens Medisin 17/10