– CYP-screening er fremtiden

BODØ (Dagens Medisin): Som Dagens Medisin skriver, har man ved Nordlandssykehuset innført rutinemessig CYP-testing på enkelte avdelinger i Psykisk helse- og rusklinikken. De ønsker at flere, inkludert fastleger, tar i bruk testen, som kan avdekke om pasientene har en genetisk variasjon som kan ha betydning for legemiddeleffekten. Mange av medikamentene som brukes til behandling av psykiske lidelser metabolismers gjennom levra. Men også medisiner mot somatiske sykdommer omdannes via de ulike CYP-enzymene.

– Jeg tror man i fremtiden vil CYP-screene helt fra fødsel av, sier Håkon Nordland, fastlege på Rønvik legesenter i Bodø.

Han mener en CYP-test er særlig viktig å rekvirere dersom han pasienter som skal settes på platehemmere og blodfortynnende medisiner.

– For disse kan det utgjøre stor fare å ikke ta en slik test rutinemessig. Pasienter med ingen eller redusert enzymkapasitet i CYP2C19, får dårligere platehemmende effekt enn de med normalt fungerende enzym. Disse pasientene vil ha økt risiko for å få et nytt hjerneslag eller hjerteinfarkt, typisk stent trombose, om de behandles med klopidogrel (Plavix), sier han.  

Men som oftest bruker han en CYP-test for å finne løsningen på et problem:

– I all hovedsak rekvirerer jeg CYP-test hvis pasienten ikke har effekt av vanlig behandling, for eksempel smertebehandling, og etter endring av kosthold, vekt og fysisk aktivitet, dersom pasienten må ha store doser, eller ikke får effekt i det hele tatt.

– I en ideell verden, burde jeg kanskje gjort det oftere, men disse testene kommer jo med en kostnad, så det blir jo et også et kost/nytte-spørsmål, legger han til.

– For tynt argument
Statens legemiddelverk vurderer å åpne litt opp på anbefalingene om å ikke bruke denne typen tester, men vil likevel ikke anbefale generell CYP-screening, i første omgang av kostnadshensyn.

Espen Molden, som er forskningsleder ved Senter for Psykofarmakologi og professor ved Universitetet i Oslo, mener kostnadsargumentet til SLV er litt tynt.

– Det er en analyse som har en kostnad, men sett i forhold til medikamentkostnadene, er den ikke høy, sier han, og viser til egen forskning fra studier som nylig publisert i American Journal of Psychiatry og Lancet Psychiatry, som viser at de med avvikende genotyper bytter medikamenter mot depresjon og psykoser mye oftere enn de som har normal metabolisme.

– Medikamentbytter speiler jo at pasientene har mye kontakt med helsevesenet og henter ut resepter på unyttige medisiner, sier han.

I Norge finansieres CYP-tester via offentlige budsjetter når allmennleger rekvirerer, som for alle laboratorieanalyser. Men dersom en sykehuslege bestiller, belastes den enkelte sykehusavdeling eget budsjett.

– Dette gjør at noen sykehusleger ikke får anledning til å bruke testen av kostnadshensyn. Noen sykehus åpner for det, mens andre bruker midlene på andre ting. Dermed blir bruken ganske personavhengig.

– Dette illustrerer godt at feltet lider under mangel på retningslinjer, sier Molden.

Får hjelp til å tolke
Klinisk farmasøyt Ida Rudberg Rusten peker på at det kreves farmakologisk kunnskap for å kunne bruke funnene fra en CYP-test, og for å finne alternativer ved avvikende svar. 

For fastlege Håkon Nordland sin del, har dette blitt løst gjennom at han sender en klar bestilling til laboratoriet på St. Olavs hospital, som han får en tydelig tilbakemelding på.

– Fortolkning av farmakogenetiske tester er jo en spesialistoppgave, så jeg får hjelp til å tolke svaret. Det fungerer helt fint, sier han.

– Det følger også en oppfordring fra laboratoriet om å registrere avvikende genotyper i kjernejournal som «kritisk informasjon», særlig gjelder dette for prodrugs som klopidogrel som aktiveres via CYP2C19, legger han til.

Morten Finckenhagen i SLV mener allmennleger kanskje ikke har god nok opplæring om CYP–screening og nytteverdier i sin grunnutdanning.  

Nordland forteller at de har gjort litt internundervisning på kontoret, for å få opp kunnskapen, men sier ikke nei takk til enda mer undervisning.

– Mer kunnskap? Ja, hvorfor ikke? Setter pris på all undervisning vi kan få.

Økende interesse
Laboratoriet ved Senter for Psykofarmakologi, som er det største i Norge, utfører om lag 5000 CYP-tester i året.

– Rundt 30 prosent av disse er fra leger i allmennpraksis, resten fra sykehusene, sier Espen Molden.

Han er enig i at kompetanse er essensielt for å oppnå klinisk og økonomisk nytteverdi av CYP-screening.

– Det er viktig at svarene brukes riktig, og for mange er det et problem at de bestiller en analyse, men ikke vet hvordan den skal brukes videre.

Senter for Psykofarmakologi driver også opplæring og kursing av fastleger. Molden erfarer at det finnes stort potensiale for kompetanseheving, men merker også at interessen for farmakogenetiske tester blant allmennpraktikere er økende.

– Vi opplever også en viss fortvilelse blant legene. Så og si alle aksepterer den kliniske betydningen av genetisk variasjon i CYP-metabolisme, men de er frustrerte over at informasjonen ofte blir «borte» når pasientene er i kontakt med ulike nivåer i helsetjenesten, og at vi ikke har hatt noe system for at resultatet følger pasientene. Men nå finnes det en løsning for å lagre prøvesvarene i Kjernejournalen.

Det er store, tunge innovasjonsprosjekter internasjonalt som ser på muligheten for å integrere CYP-avvik i de ordinære journalsystemene, slik at legen får opp et varsel om han rekvirerer medikamenter som kan krasje med CYP-varianten til pasienten.

Molden presiserer at testing for CYP-variasjoner krever en god indikasjon, men mener det i noen tilfeller bør tas med en gang.

– Som for eksempel ved psykoselidelser og schizofreni, som ofte medfører et livslangt behandlingsløp med legemidler som omsettes via CYP-enzymer. Ved alvorlig depresjon bør farmakogenetisk testing også utføres ved behandlingsstart, da man ikke alltid tid til å vente på effekt.

Vet ikke nok om langtidseffekter
Ole A. Andreassen er spesialist i psykiatri, professor og overlege. Han deltar også i en EU-finansiert multinasjonal studie som skal se på hvordan genotyping kan hjelpe pasienter med bipolar lidelse å få riktig medisin og i riktig dose.

– Teknologien finnes, men vi strever ennå med å vite hvordan teknologien kan være til praktisk nytte. Spesielt lurer vi på hvordan det går med disse pasientene i et lengre perspektiv, sier han til Dagens Medisin.

Han er også opptatt av at en CYP-test ikke fritar legen fra oppfølgingen av pasientene.

– Nøye oppfølging av pasienten med tanke på klinisk effekt og bivirkninger er fortsatt det viktigste. En CYP-variant kan hjelpe til i valg av medisiner, og hjelpe med å forstå uforklarlige bivirkninger eller manglende effekt.

Andreassen og forskerkolleger i EU jobber gjennom «The R-LiNK project» for å finne ut av hvor nyttige disse testene egentlig er, for hvem og i hvilke situasjoner. For - som med alle kliniske tester – må man vite hva formålet er.

– Dette er uten tvil fremtiden, at vi kan kartlegge risiko for bivirkninger før oppstart medisinering. Men, mens det er enkelt å lage testen, er det verre å vite i hvilke situasjoner den kan være nyttig. Det er et stort behov for ny kunnskap, og per i dag vet vi ikke helt hvor nyttig testene er klinisk.

– Før vi ruller ut teknologien som standard i vanlig klinisk praksis, bør vi samle mer data som kan identifisere den kliniske nytten.