Reagerer på prisspiral i markedet for vikarleger til fastlegeordningen
Kommuneoverlege Frode Myklebust og fylkeslege Harald Vallgårda er enige om at det må komme en endring. – Jeg synes det er et dilemma at vikarmarkedet er utenfor de offentlige innkjøpsordningene, sier Myklebust.
Enhver som er bosatt i en kommune, har rett til å stå på liste hos en fastlege. Men mange kommuner står i en bemanningskrise, og fastleger er spesielt vanskelig å rekruttere, som Helsepersonellkommisjonen slo fast da den la frem sin utredning nylig.
For kommuneoverlege Frode Myklebust Lærdal og Årdal – 2 av Vestlands 43 kommuner – er ikke bemanningsproblemer et nytt fenomen. Frem til januar i år var han også kommuneoverlege for Aurland.*
– Her har vi levd med rekrutteringsutfordringene i alle år, men det ble først omtalt som en krise da det spredde seg til byene. Da har det fått større politisk oppmerksomhet. For oss har det gått fra vondt til verre, sier han til Dagens Medisin.
Helt tomt
Når det noen steder er slik at inntil halvparten av legestaben er en flyktig masse, er det en trussel mot fastlegeordningen som fundament i helsetjenesten.
Kommuneoverlege Frode Myklebust
Vikarer brukes for å tette hullene i fastlegeordningen. Ved utgangen av 2022 var det 5056 fastleger og 990 vikarer i ordningen, som Dagens Medisin meldte torsdag.
Det å lyse ut et vikariat på gamle måten, har lite for seg nå om dagen, ifølge kommuneoverlegen. Markedet for vikarer som ikke er tilknyttet byråer, er helt tomt. Dermed er kommunen nødt til å betale prisene som vikarbyråene krever.
– Det har vært en prisspiral, spesielt gjennom pandemien. En vikar kan koste en kvart million kroner eller mer i måneden. Det er et prinsipielt problem, for utgiftene til disse vikarene må kommunene bære. Staten merker ikke den utgiftsspiralen.
– Usunn pengegalopp
Fylkeslege Harald Vallgårda i Innlandet, som består av 46 kommuner, kan også fortelle om en svært krevende rekrutteringssituasjon.
– Store kommuner som Hamar, har ikke samme problem, men det er veldig gjenkjennbart for de fleste små kommuner i Innlandet, i større eller mindre grad.
Også her er bruk av korttidsvikarer, som «stafettleger», en viktig del av løsningen.
– Mange kommuner er takknemlige for at det finnes vikarbyråer, sier fylkeslegen.
Han opplever at det finnes seriøse aktører som forsøker å hjelpe kommunene i en krevende situasjon, men også noen som utnytter situasjonen og en svak part – de små kommunene – ved å kreve veldig mye penger og ikke nødvendigvis levere god kvalitet.
– Vikarer fra byråer er uansett veldig kostbart for kommunene, som allerede har dårlig økonomi, sier Vallgårda.
Han har lenge irritert seg over utviklingen som han omtaler som en «usunn pengegalopp». Selv om vikarbyråene tar sin del av kaka, kommer prisutviklingen også vikarlegene til gode.
ARBEIDSMILJØ: I tillegg til å svekke kontinuiteten, kan vikarstafetten gå ut over arbeidsmiljøet, og de store lønnsforskjellene mellom de faste legene og vikarer bidrar til å skape dårlig stemning, påpeker fylkeslege Harald Vallgårda i Innlandet.
– Det er klart markedskreftene spiller inn her; når etterspørselen går opp, går prisene også opp. Men man kan lure på om de ikke eier skam når de som fastlegevikar, krever en månedslønn på 200.000 kroner, sier Vallgårda.
Advarer mot å si opp
Nesten alle fastlegene i de Vestlands-kommunene Lærdal og Årdal er fastlønnet i faste stillinger. Deres lønninger matcher på ingen måte vikarlegenes honorar.
Kommuneoverlege Myklebust forteller at noen av de faste legene har luftet tanker om at de kunne tjent bedre ved å si opp og jobbe halv tid som vikarer, enn de gjør ved å jobbe full tid fast.
– Da minner jeg dem om at vikarene ikke har noen rettigheter. De går på kontrakter med kort oppsigelse. De vil bli avsluttet så fort vi får en fast stilling i hjemmelen. Ved å frasi seg en fast stilling, vil man miste den tryggheten de rettighetene gir på lang sikt.
Det ikke alltid vikarene som blir sendt ut til landets fastlegekontorer, fungerer. Dagens Medisin har intervjuet en fastlege ved et legekontor i Rogaland som opplevde at en vikar ble en belastning heller enn en avlastning. Hun og en kollega varslet statsforvalteren om legen, og vikarlegen har fått forhåndsvarsel om tilbakekalling av autorisasjon.
Det er kommunen som til syvende og sist sitter med ansvaret for at vikarene de bruker har de rette kvalifikasjonene, og Myklebust forteller at han alltid gjør en egen bakgrunnssjekk av vikarene han får tilbud om.
– Det er tidkrevende og vanskelig, men viktig. Det beste hadde vært å ha faste vikarleger.
Diskontinuitet
På landsbasis var nesten en av seks leger (16,3 prosent) i fastlegeordningen vikarer ved utgangen av 2022. Men lokalt kan forholdstallet være et helt annet, som i små utkantkommuner.
– Man snakker om krisen i fastlegeordningen – og selv om man klarer å bemanne alle lister med leger på kontorene, betyr det at stor andel er vikarer, sier Myklebust.
Både Helsetilsynet og leder Marte Kvittum Tangen i Norsk forening for allmennmedisin har pekt på at omfattende vikarbruk går ut over kontinuiteten i fastlegeordningen. Også kommuneoverlegen mener dette er en viktig trussel mot ordningen.
– Diskontinuitet er et stort kvalitetsproblem. Pasienter som trenger langvarig oppfølging, kan fort falle ut fordi nettet blir for grovmasket. Ikke fordi vikaren er dårlig, men fordi vikaren ikke er der lenge nok. Det kommer i stedet en ny lege som tar over stafettpinnen.
Kommuneoverlegen forteller at det er krevende å ha rutiner og opplegg som sikrer at pasienter ikke faller utenfor. Da er man er avhengig av at det er god kontinuitet i resten av staben.
– Når det noen steder er slik at inntil halvparten av legestaben er en flyktig masse, er det en trussel mot fastlegeordningen som fundament i helsetjenesten. Vi ser hvordan resten av tjeneste ikke lenger kan regne med fastlegen, fordi det er en annen person neste gang du tar kontakt.
Les også: RHF-direktørene frykter følgene for sykehusene om fastlegekrisen ikke løses
Dårlig stemning
I tillegg til å svekke kontinuiteten, kan vikarstafetten gå ut over arbeidsmiljøet, og de store lønnsforskjellene mellom de faste legene og vikarer bidrar til å skape dårlig stemning, påpeker fylkeslege Vallgårda.
– Hva kan man gjøre med det? Legemangelen er et faktum og det kan vi ikke gjøre noe med på kort sikt. Men man kan lure på hva slags kvalitetskrav noen av vikarbyråene har til sine vikarer, hva de tilbyr kommunene og hva de informerer kommunene om.
Han viser til et eksempel der vikaren som kom på jobb, ikke snakket norsk.
– Det hadde kommunen åpenbart ikke fått beskjed om. Jeg skal ikke påstå at det er et stort problem, men det illustrerer hva slags problemer kommunene kan møte på.
– Kanskje mange kommuner bør gå sammen i forhandlinger med vikarbyråene og sette en grense for hvor mye de vil betale og sette noen tydelig krav til kvalitet, sier fylkeslegen.
– Bonanza
Kommuneoverlege Myklebust er enig i at noe må endres, men tror det blir vanskelig for kommunene å samordne seg.
– Jeg synes det er et dilemma at vikarmarkedet er utenfor de offentlige innkjøpsordningene.
– Hvis du ser på størrelsen av vikaravtalene i penger, ser du at i løpet av to måneder kan en kommune ha betalt mer for anskaffelsen av én vikar enn grensen i anskaffelsesregelverket for innkjøp som skal ut på offentlig anbud. Men kommunene sitter på hver sin tue og strever med å skrape sammen folk. De har ikke sjanse til å samordne seg. Hvor er kommunerevisjonen?
Han mener det er prinsipielt underlig at det er slik.
– Fylkeskommunen har forhandlet mange avtaler på vegne av kommunene som man er forpliktet til å bruke, for eksempel for biler og bleier, men i vikarmarkedet er det bonanza.
– Både seriøse og useriøse aktører vil hoppe på den karusellen, og det har dukket opp mange nye aktører de siste årene.
Dersom man skulle endre på dette og kjøre anbudskonkurranser for kommunenes vikarinnkjøp, tror Myklebust det kan gjøre krisen i fastlegeordningen verre på kort sikt.
– Da måtte alle leverandørene omstille seg, for ingen enkeltleverandør vil kunne mette markedet på kort sikt, men det vil også sørge for en prisregulering som gjør at det vil bli billigere for kommunene, sier Myklebust.
– Alle parter må vise moderasjon
Direktør André Jensvoll i vikarbyrået Nordvik, som har spesialisert seg på å levere legevikarer til norske kommuner, har forståelse for at noen bekymrer seg for høye vikarpriser.
– Jeg synes det er viktig at alle parter viser moderasjon. Det kan gå for langt. Det bør alle parter være bevisste på. Vi ser at en del av byråene fokuserer utelukkende på legene, og da blir det kanskje i for mange tilfeller bare snakk om penger, sier han.
– Vi har holdt på lenge og skal fortsette å levere legevikarer til samme sted om tre år også. Da vil vi ikke bli møtt med at løsningen vår var for dyr. Så må vi være konkurransedyktige når det gjelder legenes betingelser. Vi må ha en balanse.
– Hva koster deres vikarer?
– Det er forskjell på om man skal jobbe på sykehjem eller fastlegekontor og om legen er nyutdannet eller har lengre erfaring. Kommunene betaler i gjennomsnitt 45.000 – 55.000 per uke, svarer Jensvoll.
– Det som ofte ikke kommer frem når man leser om hva vikarene tjener, er at fastlegeordningen finansieres av refusjoner fra Helfo og egenandeler fra pasienter. Kommunene får inntekter for arbeidet til vikarene. Vi har også en løsning hvor vikarene har driftsavtale og får egne inntekter. Da betaler kommunene i gjennomsnitt 5-6000 kroner per uke, avhengig av legens kompetanse.
Les mer: – Å være fastlege i Norge innebærer et stort ansvar
Pusterom
Kommuneoverlegen i Myklebust forteller at de nå har fått inn to vikarleger som fungerer godt, med avtale helt frem til september.
– De snakker allerede om at de vil forlenge, fordi de har det bra. Det løser ikke våre problemer, men skaper et pusterom for lederne og en bedre kontinuitet for pasientene.
Myklebust forteller at i Aurland har de to ubesatte hjemler, den ene med vikar på langtidskontrakt som har begynt et spesialistløp.
– Jeg sier til vikarene at «du må huske på det at tiden henter deg inn». Jeg minner dem på at på et tidspunkt er det slutt på alle overgangsregler og unntak i lovverket. Da blir det vanskeligere være vikarer.
Kan kollapse
Han viser til at vi har en situasjon med mange leger i sirkulasjon, men at for mange ønsker friheten som lar dem tjene mer på korter innsats som gjør at de kan ta lange friperioder.
– Når man snakker om at fastlegeordningen kan kollapse, er dette en viktig årsak. Det er en del av trusselbildet at man ikke får legene inn i faste stillinger. Vikarordningen har blitt en pengemaskin, det er ikke sunt. Og de faste legene begynner å fundere på hva de har igjen for å sitte her som en fast del av staben.
– Det har for lenge vært opportunistenes marked. Vi venter på en tiltakspakke fra sentralt hold som faktisk virker, sier kommuneoverlegen.
* Korrigert: I første versjon av denne artikkelen sto det at Frode Myklebust er kommuneoverlege i Lærdal, Årdal og Aurland. Det var han frem til januar i år. I dag er han kommuneoverlege i Lærdal og Årdal.
