Fastlegene taper på Helfos algoritmer. Det er et demokratisk problem

Helfo forvalter årlig rundt 42 milliarder kroner til helseaktører, blant annet som oppgjør fra folketrygden for pasientbehandling. Legers inntekter i Norge reguleres gjennom normaltariffen, en forskrift som fastsetter takster for medisinske tjenester. Dette systemet er ment å sikre at leger får en forutberegnelig, rettferdig og standardisert betaling for sitt arbeid, uavhengig av hvor i landet de jobber. Normaltariffen er en hjørnestein i den offentlige helseordningen, forhandlet årlig mellom myndigheter og fagforeninger, med veiledning for taksttolkning som skal sikre både deltakelse og transparens.

Men det som skjer når regningskort fra leger sendes inn, er langt fra demokratisk og transparent. Helfos saksbehandling skjer i stor grad gjennom automatiserte digitale systemer. Algoritmen Helfo benytter for å kontrollere og avvise regninger er ikke offentlig tilgjengelig. Den er verken en transparent regelbasert prosess eller en offentlig tilgjengelig formel. Noen kontrollparametere er likevel åpne: systemet sjekker at obligatoriske data som pasientens fødselsnummer, behandler-ID, dato og takstkoder er på plass; at takstene brukes innenfor regelverket; at pasienten har rett til refusjon; at regningen sendes innen frist; og at det ikke er duplikater eller urimelige takstkombinasjoner. Hvis systemet ikke kan avgjøre saken automatisk, går regningen til manuell vurdering – men de fleste avvisninger skjer før dette.

Problemet oppstår når algoritmen også vurderer skjønnsmessige kriterier, som hvor lang tid legen har brukt på hver pasient. Denne tidskontrollen fungerer kun dersom legen jobber 100 % lineært med hvert journalnotat, uten avbrudd. For fastleger med listepasienter som også har ø-hjelp, eller for legevaktsleger som må håndtere akuttpasienter med ulik hastegrad, svikter denne logikken. Algoritmen avviser automatisk regninger med «samtidighetskonflikter» – altså når legen har åpnet journal/regningskort på flere pasienter innen en begrenset tid.

Konsekvensen er at legen enten mister betaling for utført arbeid, eller tvinges til å justere regningskortene med bevisst feilaktige tidsangivelser for å bli betalt. Dette undergraver tilliten i helsevesenet og presser leger ut i dokumentforfalskning. Helfo vet dette, men sover fortsatt på vakt. Hva skjer når de våkner? Skal legers dokumentforfalskninger straffes på bakrommet?

Automatisert rettsanvendelse – hva sier loven?

Automatisert rettsanvendelse – at rettsregler oversettes til programkode og avgjørelser fattes uten menneskelig inngripen – må følge forvaltningsrettslige prinsipper og personvernregelverk. GDPR artikkel 22 krever at den registrerte skal ha lovhjemmel for slik behandling og retten til menneskelig vurdering og innsigelse. Den registrerte skal også informeres om bruken av automatisert behandling og systemets logikk.

Det er uklart i hvilken grad Helfos system oppfyller disse kravene. Mangelen på transparens og innsikt i hvorfor regninger avvises skaper usikkerhet og frustrasjon blant leger. De får ikke forklaringer som gjør at de kan forstå eller korrigere feil i tråd med god praksis.

I tillegg er algoritmen ikke gjenstand for demokratiske forhandlinger mellom staten, Kommunenes Sentralforbund (KS) og Legeforeningen – de sentrale aktørene i helsepolitikken. Beslutninger som i praksis bestemmer legers inntekter, tas utenfor de normale demokratiske prosessene der partene kan forhandle og bli enige.

Dette svekker legitimiteten til ordningen og øker risikoen for vilkårlighet. Systemet bør derfor åpnes for demokratisk innsyn og forhandling, med større forutsigbarhet og rettssikkerhet for leger.

Baklengs inn i fremtiden

Vi beveger oss mot en fremtid preget av økt automatisering og bruk av kunstig intelligens, der kravene til ansvarlighet og transparens blir strengere. Likevel velger Helfo en vei som leder fastlegeordningen baklengs inn i et system som gjennom automatiserte algoritmer i praksis kriminaliserer leger.

Skribenten har bedt Helfo om innsyn i den sentrale takstalgoritmen – en forespørsel som hittil er avslått. Dette stenger døren for målrettet kritikk og forbedring.

Fastleger fortjener et system som ivaretar deres rettigheter og integritet, og som er basert på demokratiske prinsipper og rettssikkerhet – ikke en svart boks som avviser regninger på uforståelige og rigide algoritmiske premisser.

Ingen oppgitte interessekonflikter