Sykmelding - et gode til besvær?

Erik L. Werner, fastlege, dr.med., Arendal og forsker ved Allmennmedisinsk Forskningsenhet /Unifob helse, Bergen
«SYKERE AV SYKMELDING» skriver Aftenposten 7. oktober - og fastslår dermed som sannhet det som er selve forskningsspørsmålet i et pågående forskningsprosjekt ved Allmennmedisinsk Forskningsenhet og Unifob helse i Bergen, støttet av Norges Forskningsråd. Det er god grunn til å mene og tro at langvarig sykmelding i mange tilfeller forsterker og vedlikeholder sykdom, men vi vet ikke at det er sånn.
Alt kan ikke behandles
Artikkelen refererer til rapporten «Psykisk helse i Norge» - som er utgitt av Folkehelseinstituttet - og etterlater et kjent inntrykk av at bare pasienter får tilstrekkelig og rask nok riktig behandling, vil de fleste problemer tilknyttet sykdom og arbeidsuførhet være løst.
Denne holdningen hviler på den samme misforståelsen som en rekke avisoppslag og NAV-tiltak den senere tid, nemlig forestillingen om at alt kan behandles. Det kan det ikke: Det meste som fører til sykefravær og langvarig arbeidsuførhet, er ikke tilstander som kan behandles. Vi kan behandle avansert kreft og skifte ut mange av kroppens organer, men for de aller fleste som er langtidssykmeldt, har vi ingen god behandling. Derfor blir det også helt fundamentalt feil når Høyre i valgkampens hete foreslo at egne trygdeleger eller organspesialister skulle overta sykmeldingen av de sykmeldte etter seks måneder.
Langtidssykmeldte har som oftest sammensatte problemer og er først og fremst allmennlegens ansvar.
Diagnoser for sykmelding
To tredeler av dem som blir sykmeldt, blir det på grunnlag av smerter, plager, tretthet, urofølelse og nedstemthet. Medisinsk utredning finner sjelden en sikker forklaring på plagene, og følgelig blir pasienten som oftest ikke bedre av medisinsk behandling - eller alternativ behandling for den saks skyld. De fleste langtidssykmeldte rapporterer dessuten ikke bare en, men åtte, ti eller tolv ulike smertelokalisasjoner og plager!
Det er så man kan lure på om det er tilfeldigheter som avgjør hvilken av disse som oppfattes som den dominerende, og som dermed i statistikken blir regnet som selve sykmeldingsdiagnosen. Er det behandleren som ser, eller pasienten som velger?
Spør vi pasienten som er sykmeldt for nedstemthet og lettere psykiske plager om han eller hun også har vondt i nakke og rygg, vil svaret som regel være «ja». Spør vi den samme personen om maven er oppblåst og om det rumler fra tid til annen, vil svaret også være «ja»’. Altså kan samme pasient ha både psykisk lidelse («P-diagnose» i kodesystemet ICPC), tarmlidelse («D-diagnose») og muskel- og skjelettlidelse («L-diagnose»).
«Multisymptompasienten»
Pasienten har mange plager, hvilken diagnose er den rette på sykmeldingen? Dette er viktig, for det er denne som danner statistikken som forteller oss at 45 prosent sykmeldes av muskel- og skjelettlidelser og 20 prosent av psykiske lidelser. Slike tall gjør det naturlig å tenke at flere behandlere innenfor disse områdene er løsningen. Men sykmeldingsdiagnosen er altså bare et av flere symptomer.
«Multisymptompasienten» har vært godt kjent av allmennleger i mange år, men det er først i den senere tid forskere har interessert seg for å se sammenhengene mellom de ulike symptomene. Det finnes forklaringsmodeller som gjør at vi kan begynne å forstå hvorfor noen er bærere av så mange plager, men vi har ikke kommet langt nok til å vite nok om behandlingsmulighetene. 
Derfor blir det for enkelt når ulike profesjoner tilbyr sin behandling som selve «Løsningen» - enten det er kiropraktorer, fysioterapeuter, psykologer eller andre. Bildet er betydelig mer sammensatt enn som så. Både norsk og internasjonal forskning har vist at cirka ti prosent av arbeidstakerne står for 80 prosent av utgiftene ved arbeidsuførhet. Debatten om sykefraværet burde først og fremst konsentrere seg om å forstå mer av disse ti prosentene.
Avgjørende spørsmål
Nye diagnoser som fibromyalgi, ME, «burn out syndrom» etc. har blitt akseptert som diagnoser som gir rett til sykmelding. Vi vet svært lite om mekanismene bak disse tilstandene: Er dette forskjellige tilstander eller ulike presentasjoner av et felles fysiologisk fenomen? Dette vet vi ikke med sikkerhet ennå, men spørsmålet er avgjørende for om vi i fremtiden skal lykkes med å finne gode behandlingsmuligheter for dem som i dag faller utenfor arbeidslivet på grunn av smerter og plager i kropp og sjel.
Det er neppe noen politiker i dag som vil ta belastningen med å gjeninnføre krav om objektiviserbar sykdom for sykmelding og uførhet. Det er ingen tvil om at disse pasientene lider, selv om vi medisinsk ikke fullt ut kan forstå hvorfor. Da må man sannsynligvis også akseptere at slike diagnoser, hvor vi verken har kunnskap om årsak, sykdomsforløp eller behandling, fører til økt arbeidsuførhet.
Sykefraværet er stabilt
Det er likevel et interessant poeng som ofte drukner i debatten; nemlig at sykefraværet i et 40 års perspektiv har vært meget stabilt. Helt siden tidlig på 1970-tallet har det legemeldte sykefraværet vippet opp og ned rundt seks-åtte prosent, og det egenmeldte sykefraværet har vært like stabilt på rundt én prosent. Ingen av de utallige tiltakene som ulike regjeringer opp igjennom tidene har innført, har påvirket dette over tid. Mens arbeidsledigheten synes å være den eneste faktoren som systematisk påvirker sykefraværet, har tiltak som «Aktiv Sykmelding», «Inkluderende Arbeidsliv» (IA), «Raskere Tilbake», endringer i diagnosekriterier og nye profesjoner som sykmeldere, i beste fall hatt en liten og forbigående effekt.
Årsakene til at utgiftene til sykefraværet stiger, er omdiskutert, men kan skyldes at det er flere i sysselsetting - og fremfor alt at de sykmeldte nå forblir sykmeldte i lengre tid og ikke kommer seg tilbake i jobb igjen.
Politisk vilje?
Fra et fastlegekontors synsvinkel er det ingen ting som tyder på at norske arbeidsplasser har blitt mer inkluderende etter innføringen av IA i 2002, snarere tvert imot. Verken i offentlig eller privat sektor synes det å være en spesielt økende vilje til å akseptere redusert arbeidskapasitet. Når sykmeldingen i tillegg ikke påfører verken arbeidsgiver eller arbeidstaker særlig utgifter, er det vel knapt til å undres over at det er enklere å være helt sykmeldt enn å forsøke å få til smidige og fleksible løsninger på arbeidsplassen.
De fleste fastleger har mer enn en gang hørt denne replikken: «De sa på jobben at jeg skulle komme igjen når jeg var helt frisk». Da blir jo spørsmålet om kombinasjonen av medisinsk uforklarlige lidelser, langvarig sykmelding og fravær fra arbeidslivet og manglende incentiver for et inkluderende arbeidsliv, til sammen kan være det som gjør at flere av de sykmeldte forblir arbeidsuføre og ikke kommer inn i arbeidslivet igjen.
Sykefraværsproblematikken er svært sammensatt, og som ofte ellers er enkle løsninger direkte gale. Det er minst fire sentrale aktører rundt enhver sykmelding: den sykmeldte selv, legen som sykmelder, arbeidsplassen og samfunnets holdninger og ordninger.  Vi har etter hvert mye kunnskap om hvordan de ulike aktørene påvirker sykefraværet. Spørsmålet er om det finnes politisk vilje til å forandre på noe av dette.
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 18/09