Så enkelt, men så vanskelig

Geir Hoff, gastroenterolog, assisterende forskningssjef ved Sykehuset Telemark og professor-II ved Universitetet i Oslo
SCREENINGPROGRAMMER mot kreftsykdommer er ofte innført med de beste hensikter og sterk politisk vilje, men på sviktende vitenskapelig grunnlag. Målgruppen er velkjent for politikerne: Det dreier seg om alle potensielle velgere fra 50-årsalderen og oppover. Når helsepolitikere og byråkrater i økende grad står frem og uttaler seg om kreftscreening i Norge, er det forståelig og utvilsomt fordi de føler et ansvar.
Men screening er et minefelt for de fleste, og dette feltet er vanskeligere å komme helberget igjennom enn de fleste, også fagfolk, er klar over. Det er veldig lett å finne «sannhetsvitner» som er mer enn villige til å stå frem som synlige bevis på at de har blitt reddet takket være screeningen, men dette blir for enkelt - og det gir ikke noe sant bilde som folk kan bli opplyst av.
PEST OG PLAGE. Solidaritetstanken er at de fleste har ulemper av screening for at noen få skal få gevinst. Screening for kreftsykdom er rett og slett en ulempe, en pest og en plage for de fleste for å kunne gi en sannsynligvis stor gevinst for noen ganske få.
Dette kan sammenlignes med forsikringsordninger: De fleste av oss velger å investere noe, for eksempel en premie for husforsikring, for å sikre erstatning for de få som kommer til å oppleve en husbrann. I screening tilsvarer dette å investere tid, ulemper, ubehag og engstelse ved å velge å møte til screening og håpe at en tilhører flertallet som ikke har eller vil få kreft, men om så galt skulle være - at en da kan hente ut en helsegevinst ved forebygging eller tidlig diagnose i screeningen.
For den enkelte må det hele tiden bli en avveiing mellom hva en er villig til å investere i forhold til beskyttelse mot økonomisk ruin (husbrann) eller alvorlig sykdom (kreft), og premissene (forsikringspremie eller ulemper/risiko) må være kjent på forhånd.
KUNNSKAPSHULL. Det er mye ved screening hvor vi har begrenset kunnskap, ikke minst ved tarmkreftscreening, hvor det finnes flere screeningmetoder og nye er under stadig utvikling. Kunnskapshullet skyldes blant annet at det har vært vanskelig å skaffe finansiering til forskningen som kreves. Befolkningsundersøkelser av denne typen er dyre. De er allikevel billigere og mindre risikable med hensyn til mulig feilinvestering av skattepenger enn å starte screeningprogrammer på et sterkt politisk, men dårlig vitenskapelig grunnlag.
Tidsperspektivet er også hinsides det som de fleste finansieringskilder - og politikere - er interessert i. Det tar minst ti år før en kan se om screeningen faktisk reduserer død og forekomst grunnet kreft. Eneste vei ut av dette må være at en rent politisk enten blankt avviser screening eller at screeningprogrammer får et mandat til å stadig prøve ut nye måter for å optimalisere tilbudet gjennom randomiserte studier. Disse studiene må utføres innenfor rammene av screeningprogrammet, det vil si at alle må erkjenne at den optimale screeningmetoden ennå ikke er oppfunnet og at screeningdeltakere må akseptere å være deltakere i utprøving av lovende screeningalternativer etter hvert som disse dukker opp.
INGEN VILLSCREENING. EU har anbefalt tarmkreftscreening i medlemslandene siden 2003. Norge har høyere forekomst av tarmkreft enn de fleste land - nummer ni på Verdens Helseorganisasjons oversikt over cirka 180 land - og det har blitt «big business» i land med vesentlig dårligere råd og bedre kreftstatistikk enn Norge.
Vi må altså forholde oss til tarmkreftscreening på en eller annen måte. EU anbefaler ikke «villscreening», det vil si ingen screening utenfor et strukturert program som legger opp til kvalitetssikring og kontroll av alle elementer i programmet - helt fra invitasjonsrutiner og screening til utredning, behandling og etterkontroller. Dette er eneste måten å kunne holde deltakerne løpende orientert på om hvilke ulemper og risiko en faktisk må «investere».
Det er heller ikke gitt at et screeningprogram skal leve evig. Det kan være at behandlingstilbudet for eksempelvis tarmkreft kan bli så godt at screening blir uaktuelt. Dit har vi ikke kommet ennå, men for å ha mulighet til å finne ut når det eventuelt vil skje, krever også dette en løpende evaluering som vanskelig kan foretas utenfor et strukturert program.
Oppgitte interessekonflikter:
Geir Hoff har planlagt og ledet flere prosjekter på tarmkreftscreening i og utenfor Norge og er leder for Gastronet - et nasjonalt kvalitetsregister for mage-/tarmundersøkelser.
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 05/2014