Livet har en ende – men det skal ikke endes

Astrid Musland, sosiolog med pårørendeerfaring
MISBRUK AV gode verktøy skal ikke være en begrunnelse for å fraråde bruken av verktøyet på generell basis. Dette skriver lege og PhD-kandidat Kristian Jansen, sammen med kolleger ved Allmennmedisinsk forskningsenhet i Bergen, i Dagens Medisin på nett 20. juli. De sikter til Liverpool Care pathway (LCP), en tiltaksplan for omsorg til dødende og deres pårørende som debatteres i Dagens Medisin.
At leger oppfatter LCP som et godt verktøy, er dypt bekymringsfullt, gitt de alvorlige innvendingene som kan rettes mot planen.
IKKE EVIDENS. I mitt innlegg i Dagens Medisin 8. juli nevnte jeg blant annet at LCP baserer seg på et feilaktig premiss – at det er mulig å forutse en pasients nærstående død – og legger til rette for handlinger som gjør det veldig sannsynlig at prediksjonen slår til, enten den var sann eller falsk, sannsynlig eller usannsynlig.
At det ikke er mulig å predikere nærstående død, var en viktig innvending i bekymringsmeldingen en gruppe eksperter rettet mot LCP i september 2009 (1). Patrick Pullicino er blant dem som har pekt på det samme. Han skriver at det ikke finnes vitenskapelig evidens som støtter en diagnose om at en pasient er i livets siste timer eller dager. Mangelen på en evidensbase for å iverksette LCP, gjør planen til en «Assisted Death pathway rather than a «care pathway», mener Pullicino (2).
ASSISTERT DØDSVEI. At LCP kan oppfattes som en «assistert dødsvei», må blant annet ses i sammenheng med LCP-planens (versjon 11) delmål om å seponere «ikke-essensielle medikamenter» og «uhensiktsmessige tiltak, der blant annet IV-væske og antibiotika inngår. Blir pasienten liggende uten væske, vil vedkommende bli dehydrert. Å dø av dehydrering, innebærer nyresvikt og kardiovaskulær kollaps.
Ifølge Hady og Verheijde vil sult og dehydrering i «the dying process» også redusere effekten av analgetika og sedativer, samtidig som alvorlige bivirkninger av slike medikamenter forsterkes av dehydrering (3).
ENSARTEDE HANDLINGER. Jansen og kolleger ser det som betryggende at nye brukere av LCP får grundig opplæring, men konsekvensene av slik opplæring ser ut til å være ensartede handlinger orientert mot LCP-skjemaets delmål. I mitt innlegg på DM-nett 8. juli nevnte jeg en spesielt tydelig illustrasjon på dette; et LCP-prosjekt på Hamar der ingen av pasientene fikk intravenøs væske eller antibiotika «when dying» og alle hadde «no CPR» registrert.
Prosjektet ble presentert av Eva Gravdahl, nåværende styreleder i Norsk forening for palliativ medisin, og en av forsvarerne av LCP (DM, 17. juli 2015).
BLANDING AV MEDIKAMENTER. LCP-verktøyet anbefaler Morfin, Midazolam, Haldol og Robinul som de viktigste medikamentene for «lindring i livets sluttfase», jamfør informasjon som tidligere var å finne på hjemmesiden til Kompetansesenter i lindrande behandling, helseregion Vest. Der sto det også at medikamentene kan blandes i en sprøyte for applikasjon i sc-pumpe. Men i Felleskatalogen står det om Morfin under «Interaksjoner»: «(...) Forsterket CNS-depresjon ved kombinasjon med andre CNS-depressiver som alkohol, generelle anestetika, antihistaminer og de fleste psykofarmaka».
Midazolam er kategorisert som Hypnotikum.sedativum, og Haldol som antipsykotikum. Kontraindikasjon for Haldol er blant annet: «Situasjoner som koma, hemming av sentralnervesystemet på grunn av alkohol eller andre CNS-depressiver». Under «Interaksjoner» for Midazolam er nevnt: «Samtidig bruk av andre sedativa/hypnotika og CNS-hemmende midler, inkludert alkohol, øker sannsynligheten for økt sedasjon og nedsatt respirasjon, og skal unngås.» Å blande de aktuelle medikamentene, peker altså i retning av pasienters skade og død.
IKKE ET GODT VERKTØY. LCP fremstår ikke som et godt verktøy, men som det motsatte på sentrale punkter. Likevel har LCP, med økonomisk støtte fra Helsedirektoratet og i samarbeid med kunnskapsmiljøer, blitt spredt i Norge med stor systematikk – 359 brukersteder per juni 2015. LCP har en forbindelse til den verdibaserte hospice-medisinen; også den spredt til mange av landets sykehjem.
Når hospice-verdiene tilegnes av leger og sykepleiere, risikerer faktisk gamle pasienter med potensielt dødelige tilstander ikke å få tilgang på sykehus og moderne medisinsk teknologi.
KLASSISK ETIKK. En forbindelse må også trekkes til Helsedirektoratets veileder Beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling (2009, revidert i 2013). Når bør begrensning av livsforlengende behandling vurderes? spørres det der. Av svaret forstår vi at en rekke forsvarsløse mennesker risikerer å få sine liv avsluttet gjennom behandlingsbegrensninger, inkludert avslutning av i.v.-væske og næring, hvis helsepersonell ser i veilederens retning i sine handlingsvalg.
Det håper jeg at helsepersonell ikke gjør. Jeg håper de vender tilbake til klassisk legeetikk, med sin grunnleggende forpliktelse mht. å beskytte og ivareta menneskelivet, og med et særlig ansvar for å ivareta de forsvarsløses liv.
Ja, livet har en ende, men det skal ikke endes.
Ingen oppgitte interessekonflikter
Referanser:
(1) Millard PH, C Cole, P Hargreaves, D Hill, E Nigus og DL Salisbury. Dying patients. The Telegraph, 3.9.09 (leserbrev) http://www.telegraph.co.uk/comment/letters/6133157/Dying-patients.html
(2) Pullicino, P. The dangers of abandonment of evidence-based medicine in the use of the Liverpool Care Pathway. Catholic Medical Quarterly, 62(4) nov. 2012
(3) Rady, MY og JL Verheijde. Nonconsensual withdrawal of nutrition and hydration in prolonged disorders of consciousness: authoritarianism and trustworthiness in medicine. Philosophy, Ethics, and Humanities in Medicine, 2014 9:16