Om døden og sjekklister

Eva Gravdahl, styreleder Norsk forening for palliativ medisin.

KOMPETANSESENTER i lindrande behandling Helseregion Vest har i flere år jobbet målrettet med å heve kvaliteten på lindrende behandling til døende.

Et ledd i dette har vært innføring av en type sjekkliste (Liverpool Care Pathway, LCP) for å sikre at man ikke overser viktige momenter ved ivaretakelse av en døende pasient. LCP har fått kritikk i flere medieoppslag og får skylden for dårlig pasient- og pårørendebehandling.

SKAL SYSTEMATISERE. Sjekklister og retningslinjer skal så langt mulig bygge på evidensbasert medisin og brukes daglig i medisinen for å systematisere diagnostikk og behandling. De øker den kliniske treffsikkerheten vår til dels betydelig.

Dette eliminerer ikke en individuell vurdering og man kan aldri klare å treffe 100%. Slik er fagfeltet medisin. Det er sjelden noen av de andre sjekklistene får negativ medieomtale på grunn av det.

DØDEN- ET NATURLIG UTFALL. Moderne mennesker tenker gjerne på døden som behandlingssvikt og et uventet resultat av alvorlig sykdom. Tiltak som ikke forsøker å hindre døden, blir i denne sammenhengen møtt med skepsis.

Ganske ofte er imidlertid døden et naturlig og uunngåelig utfall av sykdom uansett hvilke intervensjoner vi måtte tilby. Ganske ofte er døden også mulig å forutse, og man får en gylden mulighet til å rette behandlingen og tiltakene inn mot best mulig ivaretakelse av pasienten og familien.

HJELPEMIDDEL. LCP er et hjelpemiddel for behandlingstiltak i livets siste dager. Legen må ta stilling til hvilke medikamenter pasienten har nytte av. Det kan bety å vurdere om pågående antibiotikabehandling nå har noen effekt eller kanskje bare bidrar til at pasienten er kvalm.

Legen og sykepleieren bruker sjekklisten for å kartlegge symptomer og plager. Det kan for eksempel bidra til at man ikke ukritisk medisinerer en pasient for uro, men i stedet oppdager at uroen skyldes smerter fra en spent urinblære som må avlastes.

KRITIKK I MEDIA. LCP dikterer ikke legen og eliminerer ikke behovet for legens selvstendige vurdering. LCP har fått kritikk i media først og fremst i situasjoner hvor planen ikke er fulgt, for eksempel der det mangler legeundersøkelse og samtale med pasienten og familien.

Det er positivt at bruken av LCP i Norge evalueres. Erfaringer nasjonalt og internasjonalt så langt underbygger imidlertid behovet for en sjekkliste ved behandling og ivaretakelse av døende. Kritikken som tidligere har kommet frem er gjennomgående knyttet til feil bruk, manglende kompetanse eller bemanning. Å fjerne sjekklisten vil ikke hjelpe mot dette, men man kamuflerer kanskje utfordringene.

KAN IKKE IVARETAS FORSVARLIG. En av hovedutfordringene i Norge er kompetanse og bemanning i de kommunale helse- og omsorgstjenestene. 25% av ansatte på sykehjem er ufaglærte. Det er kommunene selv som vurderer hvor stor legedekningen skal være i sine sykehjem. På sykehjem er det i snitt 130 pasienter per lege.

Etter samhandlingsreformen har sykehjemmene fått flere og sykere pasienter som ikke kan ivaretas forsvarlig innenfor disse rammene. Til sammenligning er det på sykehus i snitt 1,3 pasient per lege.

FÅ LINDRENDE ENHETER. To av tre kommuner har ingen lindrende enhet hvor det er styrket kompetanse og bemanning for å kunne ivareta alvorlig syke og døende.

Alle kommuner er gjennom samhandlingsreformen pålagt å opprette kommunale akutte døgnplasser (KAD) i løpet av 2015. Det vil først og fremst "avlaste" sykehusene ytterligere og stjele flere ressurser fra sykehjemsbeboerne. Lindrende enheter blir i denne sammenhengen en frivillig tilleggsytelse som mange kommuner ikke tar seg råd til.

DE REELLE UTFORDRINGENE. Som lege som til daglig jobber med lindrende behandling er jeg glad for at problemstillingene rundt ivaretakelse av døende når medias søkelys. Jeg håper debatten bidrar til utvikling av best mulige kliniske beslutningsverktøy.

Det ville imidlertid være et stort tilbakeskritt å kaste vrak på verdifullt arbeid i forbindelse med utarbeidelse og implementering av LCP når det er kompetanse og bemanning som er de reelle utfordringene.

Ingen oppgitte interessekonflikter