Kvalitetsmålinger til besvær

Tor Indrebø, overlege ved Gjøvik sykehus
POLITIKERE HAR NÅ fortalt oss at ingen sykehus skal nedlegges med mindre det er begrunnet i faglige/kvalitetsmessige forhold.
Dette innebærer at kvaliteten ved våre sykehus må overvåkes. Helseforetakene iverksetter kontroll og Kunnskapssenteret får oppdraget med å innhente og analysere nødvendige data. Resultatet offentliggjøres og får stor oppmerksomhet i riksdekkende medier og lokalaviser landet over.
HJERTEINFARKT. Én av sykdommene som har vakt mest interesse, er hjerteinfarkt. Kunnskapssenteret synes å oppfatte dette som en enkel og presis diagnose. Hos fagfolk har imidlertid det skjønnsmessige grunnlaget for infarktdiagnosen i lang tid vært et diskusjonstema.
EKG-forandringer kan være en del av diagnosen, men for den største delen av infarktene baserer diagnosen seg på symptomer, sammen med påvisning av økte blodverdier av troponin i en bestemt tidsrelasjon til symptomdebut.
Symptomer skal tolkes og da blir legens tolkning avgjørende. Høye troponinverdier ses, ifølge litteraturen, ved 21 forskjellige tilstander. En av dem - riktignok den mest vanlige - er hjerteinfarkt.
SYSTEMATISK FEIL. I fravær av åpenbare demografiske ulikheter ville en forvente en infarktforekomst i noenlunde fast relasjon til sykehusenes befolkningsgrunnlag. I rapporten fra Kunnskapssenteret foreligger eksempel på en variasjon på nær 30 prosent. En så stor forskjell i forekomst av infarkt ved to nabosykehus burde vekke nysgjerrighet hos Kunnskapssenteret.
Den manglende interesse for dette forholdet fører etter mitt syn til en systematisk feil som gjør videre analyser nokså meningsløse.
Den gamle regelen om datamaskiners søppelbehandling gjelder også her. For statistikkene var jo ment å være et insentiv til endring i sykehusenes praksis. Hvilken endring? Bedre behandling eller endret kodepraksis?
TANKEVEKKENDE. Hva med telleren i brøken - det vil si antall døde? Dødeligheten regnes ut 30 dager etter infarktet. En redaksjonell kommentar av H.K. Flaatten i Tidsskriftet (4/2013) gir tankevekkende bakgrunnsstoff: Dersom man gjenoppliver pasienter ved plutselig død i palliativ fase av fremskreden kreftsykdom, er det rapportert median overlevelsestid på 35 døgn, en stor del av tiden med pasienten i respirator. Det vil si at over halvparten av pasientene registreres som overlevende ved kryssing av 30- dagersgrensen. Noen dager senere er det definitivt over.
Men hvis man spør pasient og pårørende etter grundig informasjon, vil 91 prosent svare at de ikke ønsker gjenoppliving i en slik håpløs situasjon.
ETISK REFLEKSJON. Et eksempel: Ved sykehus A er handlingsnormen å gjøre alt som er teknisk mulig, inkludert resuscitering for å forlenge livet.
Sykehus B tar den krevende samtalen med pasient og pårørende og handler i samsvar med pasientens ønske. Sykehuset får høyere dødelighet og nedgraderes av Kunnskapssenteret. I en valgsituasjon ville jeg selv foretrekke sykehus B som har høyest dødelighet, men hvor mine kolleger viser evne til etisk refleksjon. For meg er det et tegn på kvalitet, men er det målbart?
KEISERENS NYE KLÆR. Kunnskapssenterets beregninger og helseforetakenes håndtering av dem er et resultat av New Public Management (NPM) som styringsideologi. I norsk sykehusvesen har troen på konkurransen som den drivende kraft fått overtaket. Konkurranse skal gi økt produktivitet og bedre kvalitet i betydningen «mer helse for hver krone». Forskjeller i konkurransevilkår kompenseres via DRG-systemet, og Kunnskapssenteret måler kvaliteten med sine «korreksjonsfaktorer». Men kommer vi sannheten nærmere? Helsemyndighetene sier: «Vi må få data på bordet - vi må vite».
Keiseren i eventyret fikk også visshet, men påkledningen var en annen enn den skredderne fortalte ham.
BOKHOLDERI. Kvalitet kan oppnås på mange måter. Kvalitet kan oppnås dersom vi utvikler gode læringsmiljøer - i skole, på universiteter og i etterutdanning. Vi kan bli bedre dersom vi gir medarbeiderne tid og inspirasjon til kunnskapsjakt og kunnskapsutveksling. Vi oppnår kvalitet når arbeidet oppleves meningsfylt ved at innsatsen rettes inn mot de viktige oppgavene.
I stedet benyttes arbeidskraften hos helsearbeidere i dag til bokholderi. Vi får ikke en stimulerende konkurranse om kvalitet, men et kappløp om mest mulig kreativ bokføring.
«PREMIEPOTT». Signalene fra Kunnskapssenteret og deres oppdragsgivere er tydelige nok:
Bruk infarktdiagnosen så ofte som mulig og la ikke tvilen hindre deg. Sørg for å lose alle infarktpasientene over 30 -dagersgrensen, også de som lider av uhelbredelig kreft eller uhelbredelig alderdom. Helseministeren har nå innført et nytt begrep: «kvalitetsbasert finansiering». Følger du signalene, kan du se frem til en andel av denne «premiepotten», og ditt eget sykehus skal leve lenge og lykkelig i landet.
Skal vi heller følge parolen til Helsetjenesteaksjonen og ta faget tilbake?
Ingen oppgitte interessekonflikter
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 03/2014