Kan helsepersonell avvise beslutning om behandling?

Frode Solberg, sjefadvokat i Legeforeningen
KAN HELSEPERSONELL nekte å innrette seg etter beslutninger om behandling av pasienter? Utgangspunktet er at arbeidsgiver har styringsrett, det vil si at denne kan bestemme hvordan arbeidet skal organiseres og utføres. Denne styringsretten er ikke lovregulert, men utviklet av domstolene.
Arbeidsgivers styringsrett beskrives ofte slik at den innebærer retten til å lede, fordele og kontrollere arbeidet. Den ansatte har en såkalt lydighets- og underordningsplikt. Men styringsretten kalles ofte en restkompetanse, da en rekke begrensninger følger av lov og avtaler.
En slik lov er helsepersonelloven.
HVEM HAR KOMPETANSEN? Selv om en ansatt ikke kan gi pasienten en behandling som kommer i strid med ledelsens beslutninger - og lojalt skal følge de beslutninger som tas av ledelsen - er styringsretten et utgangpunkt med modifikasjoner. Helsepersonelloven pålegger helsepersonell å opptre forsvarlig.
Pasientbehandling innbefatter ofte sammensatte vurderinger som kan kreve stor medisinsk kompetanse. Denne kompetansen har ikke alltid lederne - naturlig nok. Noen ganger er det de som er vanlige ansatte, som besitter den beste kompetansen. En ikke helt uvanlig problemstilling på sykehus blir da om legen som har behandlingsansvaret for en pasient, kan ta beslutninger om pasientbehandlingen på tvers av hva ledelsen ønsker.
INNHUGG. I praksis er utgangspunktet at legen fatter beslutninger som gjelder medisinskfaglige forhold. Juridisk er det mer sammensatte vurderinger som må gjennomføres hvis legen og leder er uenige.
Legene viser ofte til helsepersonellovens (hpl) bestemmelser som blant andre konstaterer at leger har et selvstendig ansvar for den behandling som gis, jf hpl § 4. Det vises gjerne også til hpl § 16, som stiller krav til at sykehuset skal organisere virksomheten slik at helsepersonell skal kunne overholde sine lovpålagte plikter. Det er klart at denne bestemmelsen gjør noen innhugg i styringsretten, men likevel bare i unntakstilfeller.
VALG? Leger ønsker å gi sine pasienter best mulig behandling. Men kan legen velge å gi en annen og bedre behandling enn ledelsen mener er tilstrekkelig? Kan legen henvise pasienten til et sykehus som hun mener gir bedre behandling, til tross for at ledelsen mener pasienten skal behandles ved eget sykehus?
Her opplever nok noen leger at jussen og medisinen tidvis gir litt ulike svar. Legen kan ikke, med helsepersonelloven i hånd, kreve den best mulige behandling for pasienten hvis arbeidsgiver mener at et annet behandlingsopplegg skal gjennomføres. Legen kan heller ikke trumfe gjennom en god behandling. Hva sitter man egentlig igjen med da av juridiske virkemidler?
UFORSVARLIG. Helsepersonellovens § 4 slår først inn hvor behandlingen blir uforsvarlig. Styringsretten trumfer altså optimal behandling, god behandling og endog akseptabel behandling, men ikke uforsvarlig behandling. Ved uforsvarlig behandling har legen plikt til å motsette seg ledelsens pålegg.
Som man skjønner, skal det en god del til før styringsretten må vike. Forenklet kan man da si at dersom legen etter en skjønnsom undersøkelse vurderer det slik at forsvarlighetskravet brytes, vil hun ha plikt til å vurdere om hun skal foreta seg noe i strid med arbeidsgivers pålegg. Denne plikten kan tenkes å komme på spissen oftere i et system hvor det er stort fokus på økonomi og ressursknapphet, gjerne kombinert med ledere som har vesentlig dårligere kunnskap enn sine ansatte om de vurderinger som foretas av medisinskfaglig karakter.
PLIKT TIL Å SI IFRA. Ledere har også mange hensyn å ta når organisering, økonomi, drift og pasientbehandling skal ivaretas. Hvis økonomiske innsparingstiltak gjør pasientbehandlingen uforsvarlig, har helsepersonell plikt til å si fra. Styringsretten kan altså ikke tilsidesette krav til forsvarlig pasientbehandling, heller ikke basert på en vanskelig økonomisk situasjon.
I den praktiske hverdagen er grensedragningen ned mot forsvarlighetskravet likevel vanskelig å håndtere, for hvor er grensen mellom akseptabel behandling og uforsvarlig behandling? Særlig der også lederen har fagkunnskapen på plass, er det som oftest lite klokt å nekte å utføre behandlingen i tråd med ledelsens opplegg.
ANSVARET. Den legen som hevder at en behandling er uforsvarlig, og nekter å utføre behandlingen, risikerer at hun ilegges arbeidsrettslige sanksjoner hvis hun tar feil. Denne risikoen er det svært få ansatte som tar. De fleste nøyer seg med å si fra; først internt - og deretter eventuelt også eksternt til Helsetilsynet eller andre myndigheter.
Prinsipielt sett er det slett ikke utenkelig at det foregår uforsvarlig behandling på sykehus som ansatte kunne ha nektet å utføre. Det forekommer nok også at selvsikre ledere ikke i tilstrekkelig grad tar sine medarbeideres kunnskap alvorlig, og dermed kan komme i skade for å fatte feil beslutninger.
En leder som overprøver en leges tydelige råd i kraft av styringsretten, påtar seg et stort ansvar.
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 14/2013