KAD til besvær

Innlegg: Knut Hjortaas, fastlege og sykehjemslege
KOMMUNALE akutte døgnplasser (KAD) er i lys av samhandlingsreformen innført av sentrale myndigheter i alle kommuner, men møtes med skepsis fra legehold, særlig allmennlegene, som i liten grad legger sine pasienter inn på KAD-plasser.
Bakgrunnen for opprettelsen av KAD skal være ønsket om å redusere antallet innleggelser i sykehus, primært ved medisinske avdelinger, og primært i aldersgruppen 80–90 år.

Antakelsen er da tydeligvis at det legges inn for mange pasienter på sykehus. Med hvilken faglig tyngde kan man hevde dette? Kanskje det er motsatt – at det legges inn for få pasienter? Har man tilstrekkelig kunnskap om pasienter som ikke legges inn på sykehus, men behandles av fastlege/legevaktlege i hjemmet? Og tilsvarende – i den andre enden – vet man nok om sykelighet og dødelighet under og etter KAD-opphold? Er ikke dette i så fall en ukontrollert eksperimentering med geriatriske pasienters liv og helse?
KAD-PASIENT. Hva er en ideell KAD-pasient? Jo, en medisinsk avklart pasient med en akutt oppstått hendelse/svekkelse og med et avgrenset og forutsigbart behov for helsetjeneste de nærmeste 72 timene. Et godt eksempel etter min mening er ekteparet hvor mannen er dement, men fordi kona er sprek, klarer de å bo hjemme. Når kona blir innlagt for lårhalsbrudd, kan hjemmesykepleien ta med seg mannen til en KAD-seng, og faktisk helt uten å involvere lege.
Men realiteten er dessverre at mange av KAD-pasientene ikke er avklart – de innlegges med problemstillinger som «redusert allmenntilstand», funksjonssvikt, forvirring, febrile infeksjoner i urinveier og luftveier, eller med smerter etter fall uten bruddmistanke. Allmennlegen (fastlege, legevaktlege), som med sitt stetoskop undersøker pasienten i en trang ambulanse eller i et dårlig opplyst rom i pasientens hjem, skal på få minutter avklare pasienten medisinsk både der og da og for de neste 72 timene, for så å kunne legge pasienten inn på KAD-seng som et billigere alternativ til innleggelse i sykehus.
Det sier seg selv at mange allmennleger i en slik situasjon ikke får avklart dette tilstrekkelig, og dermed heller ønsker videre utredning/vurdering i sykehus.
KAD-SENG. Hva er en typisk KAD-seng? Her er det en spennvidde fra Akers 50–70 sengers enhet med lege i døgnvakt, tilgang til røntgen og med formalisert samarbeid med Ullevåls akuttmottak – til en seng på et lite sykehjem flere timer fra sykehus – og med et tilfeldig legetilbud fra en ofte ung kollega, bevæpnet med et termometer og et CRP-apparat, som kan kontaktes hvis sykepleier føler seg utrygg på pasienten.
ORGANISERING. Hvordan bør man organisere seg? Det er faglig klokt å tenke at geriatriske pasienter med akutt funksjonssvikt har en bakenforliggende medisinsk årsak inntil det motsatte er bevist. Disse pasientene trenger først en avklaring på tilstrekkelig kompetent nivå, les: sykehus, med relevant lab- og røntgen-støtte, helst i et oppbemannet akuttmottak med kvalifiserte leger, hvor man på få timer kan skaffe seg tilstrekkelig oversikt over pasienten, eller eventuelt bruke observasjonsposten over natten.
Deretter, og først da, kan man velge å legge pasienten inn på en «step down»-enhet, ofte kalt intermediærenhet, med mulighet for flere døgns innleggelse, behandling og mobilisering. En slik intermediærenhet kan med fordel styres av fastlønte allmennleger og/eller sykehjemsleger, men med daglig legevisitt og helst støtte fra samlokalisert legevakt ved forverringer på kveld og natt.
Så kan kommunenes hjemmesykepleietjeneste etter hvert komme på vurderingsbesøk og legge gode løp videre for pasientene, slik at nye og unødvendige hendelser kan forebygges.
FORSVARLIGE RAMMER. Eksperimentet med kommunale akutte døgnplasser bør i større grad evalueres og diskuteres, og styres inn i faglig forsvarlige rammer. For oss som jobber i praktisk, klinisk medisin, er det motiverende når endringer i vår hverdag er styrt av primært faglige, og ikke økonomiske motiver. Men da må faktisk beslutningstakere først søke faglige råd der de reelt er å finne.
Hvis man ønsker å avlaste sykehusavdelingene, tror jeg ikke løsningen er å strupe innleggelsesstrømmen, men heller avlaste på utskrivingssiden med intermediærsenger i samarbeid mellom sykehus og kommunene.
Ingen oppgitte interessekonflikter

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 12/2015