HPV-testing: Refleksjoner - og nøktern analyse

Bjørn Hagmar, professor emeritus
NY SCREENINGMODELL. Ivar Sønbø Kristiansen og jeg sitter i samme komité i Helsedirektoratet. Vår oppgave er å utrede forutsetningene for en ny screeningmodell mot livmorhalskreft. Vi skal da ta hensyn til ny kunnskap om humant papillomvirus (HPV) som årsak til denne og noen andre kreftformer.
Vi har forskjellig faglig utgangspunkt og spesialisering. Kristiansen er helseøkonom ved Universitetet i Oslo - selv er jeg nylig pensjonert professor i patologi ved Rikshospitalet.
Kristiansen vil med sitt debattinnlegg i Dagens Medisin (6/2011) «erstatte sterke adjektiver med etisk refleksjon og nøktern analyse» for å belyse forskjellen mellom DNA og mRNA-test for påvising av HPV i celleprøver fra livmorhalsen.
Jeg vil hjelpe ham med det.

BEST MULIG RESULTAT. HPV er et DNA-virus og, om man sikkert vil påvise virusinfeksjon, bruker man en spesifikk HPV DNA- test. Det finnes flere typer av HPV, og for å fange de kreftfremkallende typene (høy-risiko eller hrHPV), må en ha med 12-14 av disse typene i testen. Det finnes flere leverandører av slike kommersielle tester.
mRNA er effektor-substansen ved en HPV-infeksjon som oversetter DNA-informasjonen til aktivt protein, og som i sin tur kan påvirke vertscellene i livmorhalsen. RNA kan måles ved akutt, pågående (og forbigående) infeksjon, men også ved forstadier til cancer. En norsk gruppe har utviklet en RNA- test med de fem vanligste hrHPV-typene. De påstår nå at dette er en bedre test enn noen DNA-test å bruke i screening.
Spørsmålet er da: Hva er vi ute etter i screening?
Det korte svaret er: Man ønsker å oppspore kvinner som har økt risiko for å få livmorhalskreft. For dette vil man velge en test som gir best mulig resultat i et screeningopplegg som finansieres av staten.

EN FORUTSETNING. Vi vet at en hrHPV-infeksjon er årsaken til utvikling av livmorhalskreft. Vi vet at over 90 prosent av kvinner i 30-35 årsalderen ikke har slik HPV-infeksjon, og at de derfor har en minimal risiko for å få livmorhalskreft. Ved screening i denne aldersgruppen med HPV-test kan man utelukke HPV- negative kvinner som har minimal risiko for forstadier til kreft - og de kan derfor gå tilbake til vanlig screeningintervall. De som har hrHPV-infeksjon og celleforandringer, blir utredet av en gynekolog - de øvrige får tatt ny HPV test om ett år. Er de da fortsatt hrHPV-positive, tilhører de en risikogruppe, som bør følges.
Ved et slikt screeningopplegg kan man nå frem til cirka tre prosent kvinner som har en økt risiko for forstadier til kreft (vedvarende hrHPV-infeksjon). Man finner også de kvinnene som har alvorlige forstadier, da de tilhører den hrHPV-positive gruppen. En forutsetning for dette er imidlertid at man bruker en hrHPV DNA-test, som er nøye validert i screening.

ET HOLDBART ARGUMENT? Med en RNA-test vil man påvise færre infeksjoner enn med DNA-test - og særlig hvis man bruker en test med bare fem hrHPV-typer. Man vil med en viss sannsynlighet påvise forstadier til kreft, men bare de som tilhører de fem typene. Ettersom der er relativt få alvorlige celleforandringer, men relativt mange HPV-infeksjoner, kan man registrere en høyere spesifisitet enn med DNA-test. Sensitiviteten for påvising av høygradige celleforandringer (CIN 2+) er dog vesentlig lavere med en mRNA test (fem typer) enn med en bredere HPV-test (12-14 hrHPV-typer).
Det er brukt to argumenter når man nå energisk markedsfører den norske HPV Proofern; høyere spesifisitet og lavere utredningskostnad (fordi man ikke påviser så mange infeksjoner).
Jeg har vært veileder ved tre avhandlinger om utvikling av HPV Proofern og kjenner testen vel. Men heller ikke for meg ter det seg riktig å bruke en slik mRNA-test i screeningsammenheng som bevisst utelukker mange kvinner med vedvarende HPV-infeksjon og dermed økt risiko for å utvikle kreft (10-30 prosent av alle, beroende på alder). Å utelukke disse kvinnene, kan føre til lavere utredningskostnad, men er dette et argument som holder?

EN NØKTERN ANALYSE. Professor Kristiansen, jeg tror dette er en «nøktern analyse». Vi har en motsetning mellom en faglig gruppe ved Helsedirektoratet, som prøver å komme frem til en ny screeningmodell, og en sterk kommersiell gruppering, som markedsfører en spesiell test.
Den senere gruppen, som bombarderer alle, inklusive Dagens Medisin, med selekterte data, har til og med fått frem to spørsmål til helseministeren i Stortinget.
Her tror jeg selv flere av våre mest profilerte lobbyister kunne ha noe å lære.
Debatt, Dagens Medisin 07/2011