Frivillig innleggelse - eller tvang?

HVORFOR VIL IKKE pasienter innlegges frivillig i psykiatrisk sykehus? Spørsmålet er, sett fra en del perspektiv, svært utfordrende, og kanskje er det like vanskelig å besvare som for eksempel spørsmålet om hvordan bruk av tvang skal reduseres i psykiatrien.
Jeg skal prøve å utdype hvorfor det er viktig å få svar på dette spørsmålet. Det er ikke et forsøk på legitimere tvang - eller fordi jeg ikke er opptatt av å redusere tvangsbruk i psykiatrien. Jeg må også gjøre oppmerksom på at det er mine synspunkter, ikke Norsk Psykiatrisk Forenings eller Legeforeningens standpunkt.
Behandlingskriteriet
Norsk psykiatrisk forening (NPF) fyller 100 år i disse dager, og i denne forbindelsen har foreningen fremlagt et ti punkts manifest. Her ønsker man blant annet en nasjonal handlingsplan for reduksjon av tvang i samarbeid med alle involverte parter (pasienter, pårørende, pasientorganisasjoner, primærhelsetjenesten, spesialisthelsetjenesten og myndigheter). Foreningen går inn for undervisning i menneskerettigheter i grunnutdanningen for leger og i spesialiseringen. Det ønskes ett bredt samarbeid med brukerorganisasjonene for å redusere bruk av tvang. Det pekes på flere konkrete tiltak, blant annet økte ressurser til kommunehelsetjenesten og Distriktspsykiatriske sentre for å bygge ut lavterskeltilbud til mennesker i krise.
Det er mange kritiske røster til dagens psykiske helsevernlov. En del mener at behandlingskriteriet bør oppheves. Dette betyr at hvis noen ikke ønsker behandling, skal det ikke være anledning til å gi den - til tross for at behandleren mener at dette er riktig.
Tvang - og nødvendighet
NPF understreker at i en del tilfeller er tvang vanskelig å unngå. Mange familier, som har opplevd alvorlig psykisk sykdom hos nære familiemedlemmer, har kjent på kroppen at tvang har vært nødvendig. Mange pasienter har også i ettertid sagt at tvang var nødvendig, og at den har reddet livet deres.
Sett fra min synsvinkel, som klinisk forsker omkring bruk av tvang i psykiatrien, er dette gode og adekvate forslag. Men er det mulig å nå målet om reduksjon av tvang med slike midler?
For å lykkes, må svært mange andre tiltak og spørsmål også prøves og besvares. Det er helt nødvendig å diskutere hva som er nødvendig bruk av tvang, og hva som er unødvendig bruk av tvang. Tvang er ikke i utgangspunktet noe som for enhver pris skal unnvikes. Det som skal unnvikes er all unødvendig bruk av tvang.
Svaret uteblir
Ett materiale jeg har, viser at bruk av tvangsmidler (mekaniske tvangsmidler) brukes som oftest hos aggressive, psykotiske rusmisbrukere som vurderes å være til fare for seg selv eller andre.
Det må i mye større grad enn nå forskes omkring hvilken tvang som anvendes, og ikke minst hvorfor - og i hvilke situasjoner. Forbausende få studier beskriver tvang og ser på årsakene til bruk av tvang etter den nye psykisk helsevernloven trådte i kraft 1. januar 2001.
Allikevel er det svært mange som uttaler seg omkring dette spørsmålet. Det refereres til store studier, men faktum er at disse studiene ikke helt holder det de lover, nemlig svaret på hvordan tvang skal reduseres. De bare påviser at bruk av tvang er for høy, og at det er store forskjeller rundt omkring i landet.
Det er ingen i norsk psykiatri i dag som ikke vil redusere bruk av tvang.
Samspill
«Gjennombruddsprosjektet i psykiatri - bruk av tvang» ble gjennomført i perioden november 2000 til juni 2001. Et viktig mål var å identifisere forhold ved faget som hadde et klart forbedringspotensial.
Prosjektet ga en utfordring og en mulighet til å se systematisk på deler av egen praksis med målsetting om bedret kvalitet og mindre bruk av tvang, og resultatene var gode for dem som deltok i prosjektet. Mye godt arbeid ble lagt ned, men problemet var at relativt få deltok - og man vet ikke om de gode resultatene har gått ut på dato.
Jeg tror at denne måten å arbeide på, må implementeres i alle norske avdelinger, men denne gangen i samarbeid med alle involverte parter - pasienter, pårørende, brukerorganisasjoner og primærhelsetjenesten.
Holdninger - og dialog
Nyere forskning viser at en relativt liten andel pasienter forblir tvangsinnlagt (cirka 15-20 prosent) i akuttpsykiatrien før de overflyttes til andre avdelinger - fordi de har alvorlige tilstander og behov for langvarig behandling og rehabilitering. I denne gruppen er nok potensialet for reduksjon av tvang mindre. Det er imidlertid et stort potensial for reduksjon av tvang i gruppen som legges inn til observasjon etter tvungen paragraf. Svært mange av dem blir opphevet dagen etter (cirka 60 prosent).
Det har ofte blitt hevdet at man må legge inn på tvang; ellers får pasientene ikke plass. Dette har endret seg. Hvis det fortsatt eksisterer slike holdninger, bør dialogen mellom fastleger/legevaktsleger og det aktuelle sykehuset bedres. I det hele tatt bør dialogen mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten bedres. I denne sam-menhengen har Sosial- og helsedirektoratet (SHdir) satt ned en arbeidsgruppe som skal utrede blant annet dette.
Vi i spesialisthelsetjenesten har også en stor jobb å gjøre, og fagutvikling med fokus på reduksjon av tvang blir særdeles viktig. Også helsebyråkrater og politikere har en stor utfordring: De må tilrettelegge for at vi kan gjøre en bedre jobb med nok kvalifisert arbeidskraft og rammevilkår, slik at vi ikke måles på kvantitet, men kvalitet. Samfunnet som sådan må arbeide med sine holdninger (stigmatisering).
Hjelpen videre
Og så tilbake til artikkelens innledningsspørsmål, som kan illustreres ved eksempler fra virkeligheten: En krise som blir for vanskelig å løse der og da, bekymrede pårørende eller venner, trusler om å ta eget liv blandet med litt rus. Vil det ikke være hensiktsmessig å si: «Ja takk, jeg overnatter gjerne på sykehuset i natt». Så kan vi se hvordan vi kan hjelpe videre til tross for at den som skal hjelpes, ikke ser noe håp.
Forskning viser at vi har en særdeles stor jobb å gjøre ovenfor menn. Menn tenderer til å ruse seg mer og skrive seg ut fortere enn kvinner (upublisert materiale). Hvordan skal vi kunne hjelpe menn med å bedre psykisk helse. Til dette trenger vi hjelp fra både menn (mannsutvalget til statsråden) og kvinner.
Jeg har stor tro på at vi sammen klarer å nå våre mål om reduksjon av tvangsbruk i psykiatrien, men la oss diskutere hva vi alle kan bidra med - og tørre å stille også vanskelig spørsmål.
Kronikk, Dagens Medisin 20/07