Er det best å være størst?

Hans Olav Melberg, førsteamanuensis i helseøkonomi ved Universitetet i Oslo

HVOR STORT bør et sykehus være? Eller en kommune? Er det bra å slå sammen ulike institusjoner og skape et stort klageorgan, slik regjeringen nå har foreslått? Vil det nye Folkehelseinstituttet bli bedre når det blir slått sammen med deler av Kunnskapssenteret og Statens institutt for rusmiddelforskning?

Debatter om hvor stor en organisasjon bør være, blir lett avsporet ved at man henger seg opp i mer eller mindre nøyaktige tall og beregninger som ligger bak.

I stedet for å kaste seg inn i tallenes verden, bør man først ta et skritt bakover og spørre hvilke mekanismer som påvirker den mest effektive størrelsen på organisasjoner. En slik diskusjon gir ikke skråsikre konklusjoner, men den gir kunnskap i gråtoner. Dette samsvarer bedre med virkeligheten, men det har også en viktig implikasjon: Når man ser at mekanismene spriker, er det riktig å eksperimentere forsiktig for å vite mer.

BRA Å VÆRE STOR. Noen av mekanismene som gjør det bra å være stor, er det lett å få øye på. For eksempel at store sykehus kan spare penger fordi man deler de faste kostnadene til dyrt utstyr på flere pasienter.

Store organisasjoner oppnår også ofte bedre priser fordi de har større makt. Et stort sykehus som kjøper tusen madrasser, får en bedre pris enn et mindre sykehus som kjøper femti madrasser. Videre tillater store organisasjoner en større grad av spesialisering. En kirurg på et stort sykehus som utfører mange kneoperasjoner, gjør dette raskere og bedre enn en kirurg på et lite sykehus som utfører mange forskjellige operasjoner.

Alle disse mekanismene – deling av faste kostnader, makt og spesialisering – er mekanismer som skaper stordriftsfordeler

BRA Å VÆRE LITEN. Når man skal ta en beslutning, legger man ofte størst vekt på de mekanismene som er lett å huske og å forstå.

Fordelene med å være liten, er ofte vanskeligere å forklare, får mindre oppmerksomhet, og blir derfor tillagt for liten vekt i beslutningene. Det er derfor viktig å undersøke mekanismer som skaper smådriftsfordeler.

ELEMENTENES LOGIKK. Hvilke ukjente mekanismer er det snakk om? Det er mange forhold som skaper smådriftsfordeler, men noen av dem krever litt tankearbeid for å forstå. Et illustrerende eksempel er å finne den korteste reiseruten mellom flere byer.

Med fem byer er det ganske lett å finne den korteste ruten fordi det er relativt få muligheter som må sjekkes (5*4*3*2 = 120 mulige reiseruter). Med ti byer blir det mye vanskeligere fordi det da blir langt flere mulige reiseruter (10 * 9 osv. blir over 3,6 millioner). En dobling av elementene gir med andre ord mye mer enn en dobling av tiden det vil ta å finne løsningen.

Lignende koordinasjonsproblemer finner man i mange prosesser i helsevesenet og andre organisasjoner: Det er mye vanskeligere å lage den beste vaktlisten for tyve enn for ti sykepleiere. Det er mye vanskeligere å finne den beste rekkefølgen å gjøre ting i når man har mange ting som skal gjøres etter hverandre. Og å lage et system for å fordele turnuskandidater – der noen er gift – til ulike sykehus, er langt mer krevende når man har mange kandidater.

Store organisasjoner kan med andre ord lett ende opp med å bruke veldig mye tid på koordinering og ressurser til byråkratiet, og mindre på selve arbeidet. Mange har sikkert erfart dette, uten å kjenne selve mekanismen eller nøyaktig hvor fort problemet vokser når elementene som skal koordineres, økes.

INFORMASJONSFLYT. I tillegg til at store organisasjoner har et stort behov for et byråkrati som koordinerer aktiviteten, er det også problemer tilknyttet flyt av informasjon og personer og avdelinger med motstridende interesser. I store organisasjoner vil det lett være en tendens til at underordnede vrir litt på informasjonen som sendes oppover, enten for å blidgjøre sjefene, eller i et bevisst forsøk på å oppnå egne fordeler i form av større budsjetter og lignende.

Desto flere ledd informasjonen må gå igjennom før den når toppen, desto mer forvridd blir den og desto dårligere blir det som beslutningsgrunnlag for dem som sitter på toppen.

Sjefene er, stort sett, ikke dummere enn at de kjenner til denne mekanismen, men i store organisasjoner sitter de for langt unna hverdagen til å vite i hvor stor grad informasjonen er forvridd. Dette gjør at små organisasjoner med kortere linjer noen ganger har en fordel fremfor store.

EN ENARMET ØKONOM? Harry Truman skal visstnok ha blitt så oppgitt over økonomer i sin presidentperiode at han til slutt spurte om han kunne få en «one-armed» økonom. Hans problem var at de økonomene han spurte, alltid svarte med «on one hand, but on the other hand…».

Det er lett å sympatisere, men det kan være nyttig i seg selv å se en sak fra flere sider. Det er gode argumenter både for og imot større enheter, og konklusjonen vil avhenge av styrkeforholdet. Det er først når man innser dette – når man ser nyansene og vet om de mulige mekanismene – at man i handling vil være så forsiktig som kunnskapens sikkerhet tilsier.

Det er også først når man frir seg fra skråsikkerheten, at man vil være villig til å eksperimentere og lære. I den forstand er det best å ha to armer og ikke lytte til dem som bare har en.

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 12/2015