Den nye fastlegeordningen

Kjell Maartmann-Moe, fastlege

HVORDAN FÅR VI det til praktisk og økonomisk når vi skal ta imot flere tusen nye fastleger - slik at flest mulig blir fornøyd og uten at alt det positive som er oppnådd for befolkning, samfunn, helsetjeneste, NAV og allmennmedisin med fastlegeordningen (FLO) ødelegges?
Det er viktig at helse- og omsorgsminister Bjarne Håkon Hanssen ønsker å se helsetjenesten i sammenheng og forsøke å utnytte ressursene vi bruker til helse på en best mulig måte.
Grepene
Et første grep er en god analyse av hvor pasienten skal få god helsehjelp - i kommunen eller i spesialisthelsetjenesten. Det andre grepet er bedre samhandling om pasientene. Forebygge sykdom og sykdomsforverring er et tredje grep.
Hanssen har signalisert at operasjonalisering av politikken blant annet skal skje ved at vi blir flere tusen flere fastleger i løpet av forholdsvis kort tid.
Det viktigste grepet for å sikre befolkningen dyktige og motiverte fastleger, er å gjøre det mer attraktivt å etablere seg som fastlege enn i annen legegjerning. Det betyr at den økonomiske terskelen for å etablere seg, ikke må være for høy, men viktigst er det at vi har et godt kollegialt og faglig utviklende miljø - med tid til utdanning, veiledning og forskning.
Fastlege skal ikke være noe man blir fordi det ikke er noe annet å gjøre, men fordi det er attraktivt og spennende.  
Anstendighet - og ansvar
Hva skal vi gjøre når vi blir 6000-7000 fastleger?
Vi må få en anstendig lengde på arbeidsuken. Vi skal ha færre vakter og kunne ta fri etter nattevakt. Vi kan få bedre tilgjengelighet og tid til hver av våre pasienter - og til opplæring av leger. Vi kan samarbeide bedre med alle. Vi kan være mer på sykehjemmet, kunne ha mer ubunden arbeidstid, undervise mer, forske mer, lede mer, utvikle kvalitet i allmennpraksis og allmennmedisinen som fag. Vi kan ta samfunnsmedisinsk ansvar og bygge kommunehelsetjenesten i samarbeid med kommuneoverlegene, gjerne interkommunalt. Kanskje tjene litt mindre, hvis vi arbeider litt mindre - være mer til stede i vårt eget og våre nærmestes liv?
I dag er det omtrent 4000 fastlegehjemler og en gjennomsnittlig listelengde på cirka 1100 pasienter. Hvis vi blir 6000-7000 fastleger innen år 2020, blir gjennomsnittlig listelengde på 700-900, det vil si nok til tre dagers kurativ virksomhet etter dagens norm. Beholdes dagens honoreringssystem, betyr det at legens bruttoinntekt vil gå ned mot omtrent to tredeler, mens utgiftene neppe kan reduseres like mye dersom faglighet og servicegrad for pasientene skal opprettholdes. 
Pasienter i spill
I løpet av en tiårsperiode skal det etableres 200-300 nye hjemler årlig. De fleste vil, dersom dagens system prolongeres, starte uten pasienter på listen og skal da konkurrere med de etablerte allmennlegene om pasientene på deres lister.
Pasientene kommer fort i spill på en slik scene. Kollegialiteten og faget kommer til å bli satt på unødig store prøver. I tillegg til de nye hjemlene vil 200-300 fastleger årlig gå av med pensjon. Brutto influx av leger i ordningen blir med andre ord 400-600 leger årlig de nærmeste ti årene. Jeg ser for meg at dette fort kan bli ganske uoversiktlig - og at vi kommer til å få bred diskusjon om praksisoverdragelse som system. 
Skal vi lande en slik ekspansjon av FLO, må vi dele på pasientene og revidere det økonomiske systemet. Begge endringene må komme samtidig.
Mitt forslag til Den nye fastlegeordningen er:
Listedeling
Pasientlistesystemet beholdes. Alle fastleger skal ha egen hjemmel. Med et listetak på 900 vil lister med 900 eller færre pasienter ikke deles. Lister med 901-1800 pasienter deles i to like store lister, og lister med 1801 og flere pasienter deles i tre like store lister. 
Omstillingen må skje planmessig og kommune for kommune. Kommunene må i samarbeid med fastlegene lage en «samlet plan» (fastlegeplanen) for hvordan og hvem som skal gjøre hva - og når - av de offentlige allmennlegeoppgavene. Der det er naturlig, kan fastlegeplanen lages i et interkommunalt samarbeid.
Har man turnuslege, kan listetaket utvides til 1200 og praksisen får et ekstra fastlegetilskudd (se nedenfor).
Det blir kun én historisk deling av hver liste. Det fastsettes én fast engangskompensasjon for all listedeling som betales av staten og tilfaller den som får delt listen sin. Inntredende lege må betale for inventar og utstyr ved inntreden i partnerskap, om man ikke starter for seg selv.  
Fastlegetilskudd
Privatpraktiserende spesialister har i dag driftstilskudd som utgjør omtrent 40 prosent av inntekten deres. Resten av inntekten kommer gjennom egenandeler fra pasientene og refusjonstakster fra staten.
Vi erstatter pro capita-tilskuddet med statlig fastlegetilskudd á la de privatpraktiserende spesialistene. Vi skal imidlertid bare ha én tilskuddsklasse i fastlegeordningen som sikrer høy kvalitet på fastlegekontoret ved krav for å få tilskuddet - tilgjengelighet, ansattfaktor, medisinsk teknisk utstyr, IKT, kommunikasjonsstandarder, SEDA-rapportering og internkontrollsystem.  
Jeg ønsker at refusjonsandelen (0.4) av inntekten holdes på samme nivå som i dag.  Egenandels-delen av inntekten (i dag 0.3) kan justeres noe ned. Et slikt grep er i tråd med flere politiske partiers mål om å holde egenandelene lave.
Stabil overgang
I en overgangsfase må det fremforhandles to tariffer - en for omstilte kommuner med fastlegetilskudd og en for kommuner som arbeider etter pro capita-systemet. Det gikk fint md to parallelle tariffer under utprøvingen av FLO på 1990-tallet. 
Med en ordning med listedeling og fastlegetilskudd som foreslått, kan vi
- gi de nye fastlegene en start med trygg økonomi og pasientarbeid i praksis fra første dag
- gi en stabil og forutsigbar overgang for alle
- unngå kamp om pasientene
- unngå at de etablerte fastlegene betaler for reformen
- kunne ha mange leger i distrikt slik at vaktbelastningen går ned - og fylle arbeidstiden med forholdsvis mindre pasientarbeid på legekontoret og mer offentlig allmennlegearbeid, som for eksempel forskning
- og utjevne inntektsforskjellene mellom såkalte «tunge og lette» lister.

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 08/09