Bedre enn sitt rykte

Bjørn Rafter, psykiater og tidligere overlege
Dag Coucheron, psykiater og tidligere overlege
MED FARE FOR å bli kjeppjaget fra det gode selskap i norsk psykiatri, vil vi bestemt hevde at benzodiasepiner definitivt ikke fortjener det negative omdømmet de har fått.
Mange leger har en moraliserende holdning til bruken av denne gruppen medikamenter. Dette skaper skyldfølelse og forverrer angst og depresjon hos pasienten. I mediene, og blant leger, kan det ofte virke som om Valium er verre enn morfin. Holdningen har blant annet resultert i at mange leger heller behandler angst med antidepressiva, antiepileptika eller endog tunge nevroleptika.
«Kjemisk lobotomi»
Vår kliniske erfaring er imidlertid at disse preparatene ikke gir på langt nær den ønskede effekt på angsttilstander som benzodiasepinene. Antidepressiva hjelper utvilsomt en del pasienter med angst, men for de fleste er effekten ikke større enn placebo. Den rent antidepressive effekten er også etter vår erfaring overvurdert. Disse medikamentene ser ut til å dempe de fleste følelser, angst, depresjon, glede og potens inkludert.
De såkalte stemningsstabiliserende medikamentene kan være nyttige ved bipolare affektive lidelser, som oftest sammen med litium, men mot angst er virkningen begrenset. Antipsykotika brukes i dag ikke bare mot psykoser av typen schizofreni og schiofreniforme lidelser, men også i noen grad mot angst. Disse medikamentenes sløvende virkning er vel kjent og erfart av tusenvis av pasienter. Brukes de mot angst, vil den rent angstdempende virkning være beskjeden, den allment sløvende og sederende virkningen derimot fremtredende. Pasientene beskriver ofte seg selv som vandrende zombier. Disse medisinene bør etter vår oppfatning overhodet ikke brukes mot angst. Det er ikke uten grunn at bruk av antipsykotika ofte blir kalt «kjemisk lobotomi».
Demper angst
Benzodiasepinene gir flere fordeler. De er gode angstdempere, gir i liten grad sløvhet, er lette å styre og gir - riktig dosert og brukt - relativt liten misbruksfare. Fare på ferde oppstår når eksempelvis diazepamdosen økes ut over 20-30 mg. pr. døgn, og når pasienten og legen ikke samtidig har et nært, tillitsfullt og gjensidig godt samarbeidsforhold, når den gode arbeidsallianse ikke er til stede. Fem minutters kjapp «konsultasjon» og en resept på Valium er her, som ellers, mala praksis. Tre kvarters samtale minst en gang i måneden der pasientens hele livssituasjon fokuseres bør være et «must».
For å belyse disse spørsmålene noe mer inngående, kan det være nyttig med et eksempel: En nå 54 år gammel kvinne utviklet på bakgrunn av en sterkt disharmonisk barndom, med blant annet gjentatte seksuelle traumer, en livsangst som plaget henne fra hun var 11-12 år og videre i livet. Hun var særs godt utrustet intellektuelt og fikk en god akademisk utdannelse. Tidlig var hun blitt introdusert for alkohol, som på henne hadde en svært god angstdempende effekt og hun utviklet i samband med en skilsmisse en florid alkoholisme, som hun imidlertid greide å holde ganske godt skjult for sine omgivelser.
Svingdørspasient
Kvinnens angst og depressive besvær, sammen med hennes alkoholmisbruk, forårsaket tallrike, kortvarige innleggelser i psykiatriske institusjoner, der hun stort sett ble behandlet med Zyprexa, et medikament som fikk henne til å føle seg utenfor seg selv, sløv og både tanke- og følelsestom. Etter åtte-ti år som svingdørspasient fikk hun omsider kontakt med en privatpraktiserende psykiater, som etter ti-femten samtaler og på tross av hennes misbruksanamnese, satte henne på Valium, 5 mgx3-5 etter behov. I tillegg inngikk pasient og lege en avtale om ukentlige samtaler av 60 minutters varighet som strakte seg over flere år.
At det var den samme legen som skulle stå for helsevesenets side av kontrakten, ble ansett for essensielt. Terapien var hovedsakelig innrettet som en psykoanalytisk orientert psykoterapi med klare innslag av psykososiale og kognitive elementer.
Etter et halvt år på dette regimet inntrådte en gradvis forbedring: Pasienten kom seg i arbeid og har nå vært yrkesaktiv i åtte år, fremdeles med ukentlige samtaler, men med avbrudd i sommerferier og ellers når legen har vært bortreist.
Dette har pasienten taklet godt. I det siste har samtalen kunnet begrenses til en gang hver tredje uke.
Meningsløse innleggelser
Det er ikke tvil om at bruken av benzodiasepiner i dette tilfellet har hatt en stor og positiv betydning. Å måle dette i prosenter, er selvsagt umulig, men både pasient og lege har et bestemt inntrykk av at bruken av Valium har vært en helt nødvendig bestanddel av regimet. Situasjonen vedrørende hennes arbeidsevne og livstrivsel har stabilisert seg og hun opplever livet for det meste rikt og meningsfylt. Alkohol bruker hun ikke lenger og har vært tørrlagt i syv år. Hun vet av bitter erfaring at en halv pils kan føre henne ut i uføret igjen.
Både pasient og lege har tro på at hennes nåværende stabilitet og livssituasjon vil vare ved. Innleggelse i institusjon har ikke vært nødvendig etter at samarbeidet med psykiateren ble konsolidert. Innleggelsene har for øvrig vært så kortvarige og kontaktene med personellet så skiftende at hun selv anser dem som meningsløse. Legen bedømmer dem som antiterapeutiske, idet Zyprexa sløvet henne ned og de hyppige byttene av hjelpere i institusjon fikk henne til å føle seg som en pakke, til byrde for alle hun kom i kontakt med. Selvforakten økte og håpet, som er en nødvendig komponent i all psykoterapi, var i ferd med å forsvinne. Selvtilliten var nærmest ikke-eksisterende.
Et nedslående bilde
Eksemplet, som er et av mange, viser hvordan vedtatte sannheter - som «ikke gi benzodiasepiner over tid og slett ikke til misbrukere» - ikke alltid er sannheter.  Andre «sannheter» som etter vår oppfatning bør revurderes, er at de fleste psykiatriske plager kan behandles poliklinisk.
Vår erfaring er at ikke alle psykiatriske lidelser kan helbredes - derimot kan de aller fleste pasienter få hjelp til et bedre liv. Den katastrofale nedbyggingen av sengeplasser i institusjonene, DPS-enes manglende kapasitet og vilje til å behandle stoffmisbrukere - og et regelverk som prioriterer minutiøse rapporter om meningsløse detaljer samt trettende og ofte innholdsløse konferanser - er eksempler på regimer i psykiatrien som bør endres.
Legger man så til den noe ensidige satsingen på medikamenter som det viktigste virkemidlet innen psykiatrien, blir bildet av norsk psykiatri ganske nedslående.
Den riktige kunnskapen?
Svært mange av hjelperne i denne nødvendige og store delen av vårt helsevesen opplever at disse faktorene hindrer dem i deres viktigste oppgave: Å ta seg av sine pasienter på en meningsfull og menneskeverdig måte, der kontakt, varme og håp om et annet liv er det viktigste.
Nylig forkastet Stortinget med de rødgrønnes stemmer et forslag om å gi alle spesialister i psykiatri og psykologi rett til refusjon fra folketrygden. Dette hadde vært et svært positivt tiltak for titusener av pasienter som ikke har råd til å gå til psykiater eller psykolog som arbeider utenfor institusjon og uten rett til refusjon fra trygden. Men nei, eller «njet», sa sosialistene.
Et råd til politikere og beslutningsfattere i helsesystemet vil kanskje være: «Lytt mer til dem som har lengst fartstid i systemet, både blant pasienter, leger, og psykologer - og mindre til økonomer, byråkrater, systemanalytikere og politikere. De vet nemlig ofte ikke hva de snakker om». 
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 14/09