Campus Oslo – akkurat passe eller kanskje litt for stort?

Oslo legeforening arrangerte denne uken et møte om planene for Campus Oslo. Noe av dette er referert i Dagens Medisin, men som vanlig er problemstillingene noe mer komplekse enn det som kan formidles i korte referater. Jeg tillater meg derfor å gjenta noen av budskapene mine her.
Mitt utgangspunkt var det som  OUS beskriver  som et «behov for å slå sammen likeartede aktiviteter for å sikre høy effektivitet og kvalitet». Spørsmålet er da om effektivitet og kvalitet betinger et sykehus av OUS sin størrelse. Vi kan få hjelp til å svare på dette gjennom å se hva forskningen sier om forholdet mellom størrelse og kostnader og mellom behandlingsvolum og kvalitet.
Litteraturen som diskuterer (mulige) stordriftsfordeler i sykehus er relativt entydig på at sykehus under 100 (kanskje 200) senger synes å være for små, mens sykehus på mer enn 300 (kanskje 400) senger synes å være for store. Samtidig preges litteraturen av stor variasjon i metodebruk, datatilfang og ikke minst kontekst (geografi, helsesystem, institusjonelle rammer). Den siste systematiske oversikten er tilbake fra 1997, og dette er heller ikke et felt hvor det publiseres mye.
Til gjengjeld mangler det ikke på studier som ser på forholdet mellom volum og kvalitet. Her er det lettere å finne pasientgrupper hvor det synes å være en etablert (kausal) sammenheng mellom pasientvolum og behandlingens kvalitet. I stor grad er dette pasientgrupper som krever høyspesialisert behandling. Et kjennetegn ved denne litteraturen er imidlertid at den i liten grad gir praktiske føringer i forhold til hvor mange pasienter man må ha for at volumet skal være tilstrekkelig høyt. Til det spriker studiene for mye i forhold til hva de definerer som «lavt» og «høyt» volum.
Allikevel: Kort oppsummert trekker dagens kunnskapsgrunnlag i retning av at OUS har en størrelse som er langt over det som i litteraturen antydes er kostnadseffektivt, og ventelig mer enn stort nok til å ivareta hensynet til nødvendig pasientvolum. Snarere enn å bygge et nytt Campus Oslo kan en bedre strategi dermed synes å være å dele det eksisterende sykehuset i flere, mindre enheter. Dette vil også motvirke mulige negative konsekvenser av det nær-monopolet OUS er/vil kunne bli i kraft av sin størrelse.
Så er det nødvendig å ta to forbehold: At man på gruppenivå ikke finner stordriftsfordeler ut over 300-500 senger betyr ikke at alle store sykehus er ineffektive. (Dette kalles nivåfeilslutning og kan illustreres ved at vi, selv om vi vet at røyking er skadelig, allikevel ikke kan peke på én konkret røyker å si at han/hun vil dø tidlig.) Det er dermed en (teoretisk) mulighet for at et sykehus med 1500 senger kan være kostnadseffektivt. For det andre er den anbefalte modellen for Campus Oslo basert på en klyngemodell hvor man jo nettopp lager mindre enheter gjennom å bygge «sykehus i sykehuset». Dette kan dermed gi en løsning hvor man har enheter som hver for seg oppfyller litteraturens anbefalinger om optimal størrelse.
Hva så med prosjektets økonomiske bærekraft? Samlede investeringskostnader for Campus Oslo vil (netto) ligge rundt 35 milliarder. Under dagens modell er dette en investering som OUS selv må bære gjennom effektivisering og/eller reduksjon i omfanget av pasientbehandling. Høringsnotatet presenterer en finansieringsplan basert på en samlet effektivisering av driften på 10 %. Av disse er 6 % vedtatt av styret (sic!), mens de 4 % skal komme som resultat av en bedret driftsmodell (sic igjen!). Jeg har argumentert tidligere, og gjentar gjerne. Investeringer i bygg og utstyr har en verdi ut over reduserte driftskostnader. En samfunnsøkonomisk vurdering av investeringene må forsøke å tallfeste disse verdiene. Så lenge investeringsbeslutningene legges til sykehusene ser vi at det sjelden blir rom for denne typen vurderinger. Investeringene motiveres isteden ut fra mer eller mindre luftige forutsetninger om muligheter for å effektivisere driften. Dette er ikke optimalt, og om noen skulle finne på å lage en nasjonal helse- og sykehusplan ville det være interessant om denne problemstillingen ble adressert.