Er epler og pærer faglig likeverdige?

Prioriteringsmeldingen anfører at en behandling som koster mer, også må gi en mereffekt for pasientene for å bli prioritert. Spørsmålet om én behandling er bedre enn en annen eller om de er likeverdige, er da sentralt. Men hvordan definerer man likeverdighet?

Uttrykket «faglig likeverdighet» har sneket seg inn i helseforvaltningen. Etter hva jeg kan forstå brukes uttrykket blant annet når man vil begrunne valg av en billigere, men ikke så god behandling. Spørsmålet er hva man mener med faglig likeverdig. Dersom man spør en fysiker, kan han eller hun kanskje si at epler og pærer er likeverdige fordi de har omtrent samme egenvekt. Kanskje vil også ernæringsfysiologen si det samme fordi innholdet av næringsemner er omtrent det samme. Kjøkkensjefen vil imidlertid hevde at epler og pærer langt fra er likeverdige fordi de smaker forskjellig, og arkitekten vil trolig mene at pæreformen er vesensforskjellig fra epleformen.

Hvilket fag?
Denne uhøytidelige innledningen kan være en påminnelse om at fag kan være så mangt. Hva er legenes fag? Medisin er ikke en vitenskap i streng forstand, men yrkesutøvelse basert på vitenskaper som biologi, kjemi, statistikk, epidemiologi, etc. Helsefag er i alle fall en upresis betegnelse. Matematikk er derimot å regne som en veldefinert vitenskap. Deler av økonomifaget kan også sies å være vitenskap med en klar teoretisk og empirisk forankring.

Uforståelig forklaring?
Dette avsnittet drøfter forskningsmetode og kan være vanskelig å forstå. Leseren kan om ønskelig hoppe til neste avsnitt.  Effekt-dokumentasjon i helsetjenesten baseres på såkalt frekventistisk statistikk. Her formulerer man typisk en hypotese om at én behandling er bedre enn en annen. Deretter gjennomfører man et eksperiment (randomisert studie) og samler data. Når resultatene foreligger, ser man vanligvis en større eller mindre forskjell. Man beregner da med statistiske metoder hvor sannsynlig det er at man skulle finne en såpass stor forskjell dersom de to behandlingene i virkeligheten var like effektive. En vanlig, men ikke nødvendigvis god, praksis er å si at forskjellen er statistisk signifikant dersom sannsynligheten for å observere forskjellen ved tilfeldighet er mindre enn 5% (p<0,05). Det fundamentale imidlertid er at enten p er større eller mindre enn 5%, er det ikke bevist at de to behandlingene er like og heller ikke at de er forskjellige! Lærebøker i vitenskapsteori gir forklaring på disse fundamentale forholdene.

Ingen bevis for likhet
Det finnes altså ingen forskningsmetode som kan bevise at to behandlinger har lik effekt selv om noen tror at såkalt «non-inferiority design» kan bevise likhet. Slike design er aktuelle for eksempel når man vil undersøke om biotilsvarende legemidler er like gode som de originale. Heller ikke non-inferiority-design kan bevise effektlikhet.

Både Beslutningsforum og Sykehusinnkjøp bruker betegnelsen faglig likeverdig som grunnlag for beslutninger om legemiddelvalg. Meg bekjent har de imidlertid ingen definisjon av likeverdighet eller kriterier for å bedømme den. Et minstekrav burde være å angi eksplisitt hvilket fag man baserer likeverdigheten på og hvilke aspekter ved behandlingen man har i tankene. Er det snakk om likeverdighet i overlevelse, livskvalitet, pasientpreferanser, pasientens tidsbruk, administrasjonsmåte (om behandling tas som tabletter, injeksjoner eller infusjoner), kostnader for pasienten eller kostnader for samfunnet?

Pasientens helsetjeneste?
Når helseministeren har heist fanen «Pasientens helsetjeneste», må vi tro han mener at pasientens opplevelser skal stå sentralt. Spørsmålet blir da hva pasientene mener med likeverdighet. Når én behandling gir fire ukers større livsforlengelse enn en annen, er de da likeverdige? Svaret er trolig nei. I alle fall får 10% av norske kreftpasienter cellegift når pasientene har bare fire uker igjen å leve og håpet om livsforlengelse er minimalt. Når pasientene kan velge mellom én behandling som tas hjemme som tabletter eller injeksjoner og en annen tas som infusjoner på sykehuspoliklinikk, er de da likeverdige? Etter mitt syn bør også pasientene få spørsmålet om likeverdighet, ikke bare noen utvalgte leger. Et eksempel på spørsmål til pasientene kunne være: Er tre psoriasisbehandlinger likeverdige når den ene gjør 40% av pasientene helt fri for utslett, den andre gjør det hos 20% mens ingen blir helt kvitt utslettet med den tredje? Her har man konkludert at de er faglig likeverdige. Er pasientene enige?

Prioriteringsmeldingen
Prioriteringsmeldingen bruker ikke uttrykket likeverdig behandling. Derimot bruker meldingen ustanselig ordet likeverdig, men da i sammenhengen likeverdig helsetjeneste der alle har lik tilgang til behandling. Bare ett sted brukes uttrykket medisinsk likeverdig og da uten definisjon.

Prioriteringsmeldingens prinsipp er at pasientene skal få en bedre behandling når merkostnaden står i et rimelig forhold til mereffekten. Vi uttrykker dette som merkostnad per kvalitetsjustert leveår, men hvordan dette vurderes av Legemiddelverket, Beslutningsforum, Sykehusinnkjøp, etc. er hemmelig.

Prioriteringsmeldingen anfører eksplisitt at pasientens tidsbruk skal tillegges vekt. Når Sykehusinnkjøp ikke systematisk tar hensyn til pasientenes tidsbruk ved anbudsvurderinger, er altså praksis i strid med Prioriteringsmeldingens prinsipper.

Paradokser
Bruken av uttrykket faglig likeverdig fremstår for meg som paradoksal. I flere årtier har pasienter, forvaltning og helsepersonell bestrebet seg på at behandling skal være «evidensbasert» der randomiserte studier er gullstandard ved effektvurdering. Prioritering basert på legens kliniske skipperskjønn har gått av moten. Legemiddelverkets helseøkonomer krever med god grunn randomiserte studier for metodevurderingene. Her beregnes QALY-gevinster med to eller tre desimaler. I den følgende saksbehandling henfaller imidlertid helseforvaltningen til «faglig likeverdighet» som beslutningskriterium uten å definere eller operasjonalisere begrepet. Selvsagt må beslutningstagere være pragmatiske, men dagens praksis for vurdering av likeverdighet er i strid med Prioriteringsmeldingens prinsipper. Uttrykket faglig likeverdighet bør ikke brukes uten å anføre hvilket fag man har i tankene og hvilken dokumentasjon man legger til grunn.

Interessekonflikter: ISK har mottatt lønn, honorar, gaver, måltider og reisetilskudd fra et lang rekke offentlige og private institusjoner og legemiddelfirmaer