Fryktkultur, budsjettkultur og offerroller

Ivar Sønbø Kristiansen, UiO

Den enkelte kliniker kan i mindre grad enn tidligere treffe beslutninger uavhengig av budsjetter. Strengere budsjettdisiplin betyr mindre autonomi for legene og større potensial for frustrasjon.

Massemedier har den siste tiden hatt mange oppslag om en påstått fryktkultur i norske sykehus. En del sykehusleger har stått frem og uttrykt bekymring for at de ikke våger varsle om avvik i sykehusdriften, og noen har følt seg presset ut av lederposisjoner. Det kan ikke være tvil om at mange sykehusleger er frustrerte, men vi har lite systematisk kunnskap om omfanget av frustrasjon og frykt eller årsakene til disse. Medieoppslagene gir lite informasjon om hvilke ledergrupper som sprer frykt. Heller ikke vet vi ved navns nevnelse hvem fryktsprederne er bortsett fra at direktøren ved UNN visstnok skaper stor frykt i nord.

Komplekse forklaringer

Det er all grunn til å ta frustrasjon blant ansatte alvorlig. Det er likevel rimelig å regne med at komplekse fenomener som frustrasjoner har komplekse forklaringer. Det er ikke sikkert at enkeltledere eller bestemte ledergrupper er hovedforklaring på frustrasjonen. Tvert i mot er det rimelig å anta at det kan være mange forklaringer. Min hypotese er at strengere budsjettdisiplin i sykehusene kan være en medvirkende forklaring til frustrasjon.

I perioden 2002-2008 hadde de regionale helseforetak alle år budsjettoverskridelser i størrelsesorden 700-1973 millioner kroner (se tabell: Statsbudsjettet HOD side 261). I Helse Øst var underskuddene relativt små. I perioden 2009-2014 har RHFene samlet sett hatt overskudd alle år og økende til 2 777 i 2014. Det ventes overskudd også i 2015, men endelige tall er ikke klare. Disse overskuddene disponeres av RHFene og kan blant annet brukes til utstyr og investeringer.

Når RHFene nå går med overskudd mens de tidligere gikk med underskudd, er forklaringen neppe at sykehusene mangler gode investeringsformål. Tvert i mot bringer massemedia stadig eksempler på områder som «burde ha fått større budsjetter». Forklaringen ligger nok snarere i strengere budsjettkontroll. En direktør på en universitetsklinikk fortalte meg følgende for noen år: «Om en professor kommer og krever et nytt apparat til 10 millioner fordi det gamle er defekt, så bestiller jeg et nytt uavhengig av budsjettsituasjonen». Det kan tenkes påstanden var noe overdrevet, men det gir uttrykk for en budsjettkultur som nok hører fortiden til.

Tap av autonomi

En konsekvens av streng budsjettdisiplin er at den enkelte kliniker i mindre grad enn tidligere kan treffe beslutninger om stillinger, utstyrsinnkjøp eller valg av legemidler uavhengig av budsjett. Sagt på en annen måte: Bedre budsjettdisiplin betyr nødvendigvis mindre autonomi for personalet inklusive legene. Autonomi i faglige beslutninger med budsjettkonsekvenser har vært typisk for legerollen. Det ville ikke overraske om tap av autonomi skaper frustrasjon.

Norge er inne i en periode med synkende økonomisk vekst. For første gang bruker vi mer oljepenger enn vi skyter inn i «oljefondet». Det er liten grunn til å regne med stor budsjettvekst i helsetjenesten i årene fremover. Derimot kan vi regne med at det kommer ny og kostbar teknologi (legemidler, etc.) samtidig som befolkningen eldes. Det er liten grunn til å vente mindre budsjettkontroll eller mer autonomi. Regnskapstallene er selvsagt ikke noe bevis på at strengere budsjettdisiplin skaper frustrasjon, men de er forenlige med hypotesen.

Hvorvidt strengere budsjettdisiplin er et gode eller et onde, avhenger nok av øynene som ser. For den enkelte kliniker som ser at knappe ressurser gir mindre mulighet for å tilby pasientene det aller beste, kan nok bli frustrert. Dersom man overskrider budsjettet, vil imidlertid andre pasienter til syvende og sist bli skadelidende. Den enkelte kliniker kan nødvendigvis ikke vite hvem taperne er eller hvor mye de taper. Dette taler for at den enkelte avdeling og kliniker holder seg til gitt budsjetter og overlater prioriteringer til dem som har overordnet ansvar.

Offerrollen

Den siste tids medieoppslag tyder på at en del sykehusleger velger en offerrolle der de fremstiller seg selv som forfulgte stakkarer. I den grad denne strategien er ment å påvirke opinion eller politiske beslutninger, er det ikke åpenbart at den vil virke etter sin hensikt. Selv om legene har mistet mye av sin autoritet, er det fortsatt mye tilbake, ikke minst i de kliniske situasjoner. Dersom målgruppen for ytringen om fryktkultur virker lite troverdige, kan den virke mot sin hensikt. Den kan dessuten virke som en selvoppfyllende profeti der legene blir mindre innflytelsesrike enn de faktisk behøvde.

Personlig tror jeg offerrollen noen leger har valgt, er lite konstruktiv dersom man vil forebygge frykt eller frustrasjon. En annen strategi kan være mer effektiv: Fortelle politikerne at det er misforhold mellom forventninger og budsjetter som krever modige nedprioriteringer. En bedre forståelse av det systemet som man selv er en del av, kan være en god medisin mot unødvendig frustrasjon.

Driftresultat (inntekter minus utgifter) i regionale helseforetak 2002-2014

Kilde: Statsbudsjettet for Helse- og omsorgsdepartementet, 2016