Helseforsikring til (deler av) folket! - Inkludert eksklusiv oppskrift!

For et par uker siden twitret jeg følgende: «Den dagen jeg blir forventet å spørre mine pasienter om de har helseforsikring, finner jeg meg noe annet å gjøre». Det skapte engasjement. På mange måter er vi kanskje allerede der - men jeg har en alternativ oppskrift. Som fastlege skal jeg nemlig være #enlegeforalle.

«Geir, som i 2018 ble operert for prostatakreft ved det private sykehuset
Colosseum Mann, hadde privat helseforsikring[i]. Alfred som nå sitter foran meg på kontoret med samme diagnose, har ikke det.»

Reduserer ikke sykefraværet. Ifølge Dagsavisen hadde nesten 550 000 nordmenn privat helseforsikring ved utgangen av 2018. Fastlegene møter jevnlig og stadig oftere forespørsler om henvisning til spesialist eller MR med «kopi til forsikringsselskapet». En tiltagende andel bedrifter kjøper slik forsikring til sine ansatte, antagelig med tanker om at det skal redusere sykefraværet. Om det faktisk gjør nettopp det, er høyst tvilsomt jamfør en undersøkelse fra Sintef[ii]. Likevel selger argumenter som «få dine arbeidstakere raskt tilbake til jobb» som varmt hvetebrød overfor både arbeidsgiver og arbeidstaker - selvsagt.

Gjør ikke frisk. Hvorfor er det ikke så enkelt? Årsakene er mange. Av pasienter som venter på behandling er det bare omtrent ti prosent som er sykmeldt. De vanligste sykmeldingsårsakene er psykisk sykdom og muskel-skjelettlidelser, og som kjent blir disse pasientene sjeldent umiddelbart friske av en enkel operasjon eller noen konsultasjoner hos psykiater eller psykolog. Ofte skjuler kanskje sykmeldingsdiagnosene også årsaker til fravær utover selve diagnosen- som mistrivsel på jobben.

De svakeste bakerst. Det er heller ikke unaturlig å tro at arbeidstakere i velfungerende bedrifter, som er motiverte og trives på jobb, allerede har mindre risiko for å bli sykmeldt i «venteperioden» enn dem med fysisk krevende jobber, lav motivasjon eller marginal fungering totalt sett. Dermed kan det godt være at de ti prosentene som er sykmeldt inneholder relativt mange fra den siste gruppen. Majoriteten av disse arbeider sannsynligvis ikke i bedrifter med fokus på arbeidstakers helse, og har ikke helseforsikring. En bieffekt kan være at disse pasientene havner enda lenger bak i køen - med ytterligere marginalisering og økte nasjonale trygdeytelser til følge.

En annen kø? Så tenker du kanskje: Men behandlinger gjennom private helseforsikringer havner jo i en «annen» kø, hvordan vil det da føre til nedprioritering av dem uten forsikring? Vil ikke disse også få kortere ventetid?

Begrenset totalkapasitet. Dette er komplisert og evidensgrunnlaget spriker. En tanke er at selv om slike forsikringer kan gjøre det mer attraktivt å etablere private tilbud, tar det tid å øke antallet ansatte i helsevesenet. Så lenge totalkapasiteten er den samme vil personalet være en begrensende faktor. Kanskje kan private tilbud på sikt bidra til å øke lønningene i helsevesenet, som igjen kan gjøre helsevesenet til en mer attraktiv sektor – noe som kan føre til økt totalkapasitet. Men, høyere lønn vil sannsynligvis øke kostnadene også i det offentlige, da sykehusene vil måtte øke lønningene for å beholde kvalifisert arbeidskraft[iii].

(Akkurat DET slipper jeg kanskje å bekymre meg for, for så langt tyder uansett lite på at private tilbud forsøker å gjøre helsevesenet attraktivt å arbeide i. Dette ble eksemplifisert av den nylige streiken blant privatansatte sykepleiere i Oslo, som ikke får minstelønn[iv].)

Helsekøens fordel. Det er også viktig å huske på at en viss helsekø (under forutsetning av likeverdig og begrunnet prioritering) ikke nødvendigvis er utelukkende negativt. Dette da det langt ifra er utenkelig at (for) rask tilgang til helsetjenester for dem med minst behov, kan medføre både overdiagnostikk og overbehandling i seg selv[v]. 

Flere aspekter. Det er mange aspekter ved private helseforsikringer som ikke får plass her.

Jeg skal ikke en gang BEGYNNE å omtale kravet om henvisning til legespesialist før (eksempelvis) fysikalsk behandling dekkes av forsikringen. Fastlegens eneste oppgave i dette er å skrive henvisningen (kostnaden tilfaller ofte det offentlige), og han oppleves gjerne som vanskelig ved uenighet om indikasjon.

Jeg skal ikke UTBRODERE faren for overdiagnostikk og overbehandling når eierne av forsikringsselskapet og sykehuset eller klinikken har sterke felles interesser.

Undergraver likeverd og folkehelse. Men- ovenstående argumentasjon (selv om den i mine øyne peker i en bestemt retning) er faktisk ikke hovedgrunnen til at jeg nekter å forholde meg til disse forsikringene. På mange måter forstår jeg både Geir og arbeidsgiverne som kjøper forsikring. Jeg sitter heller ikke med den endelige fasiten på om private helseforsikringer totalt sett gir gevinst på enkelte områder – for noen pasienter eller for (deler av) samfunnet. Det totale bildet er helsepolitisk og samfunnsøkonomisk komplisert.

Det jeg derimot ikke tviler på, er at dette strider mot mitt grunnleggende syn på pasientbehandling, likeverd, og hva som gir god folkehelse.

«Alfred har akkurat fått vite at han har prostatakreft. Han lurer på når han kan bli operert. Når jeg så spør om han har forsikring, sier jeg egentlig noe annet.»

«Neivel, da havner du bakerst i køen»

«Du får dårligere og tregere behandling enn den bedre stilte delen av befolkningen.»

«Det offentlige helsevesenet er mindre effektivt og kvalifisert enn det private.»

«Arbeidsgiveren din bryr seg ikke om sine ansatte.»

«Du har ikke råd, eller bryr deg ikke tilstrekkelig om din egen helse.»

«Går Alfred ut av kontoret med tro på seg selv - med tillit til meg som fastlege og det offentlige helsevesenet som skal behandle ham?»

Dem med og dem uten. Slik todeling og sosial ulikhet har negativ helseeffekt i seg selv[vi]. Vi leger bidrar allerede til forskjellsbehandling innenfor det offentlige, også her i Norge. Det gjør vi blant annet ved å bruke relativt mer ressurser på dem med høyere utdanning[vii].

Personlig kommer jeg derfor aldri til å godta å dele pasientene mine i «dem med» og «dem uten» - Slik tankegang og praksis undergraver utvilsomt folkehelsen og den norske modellen.

Denne gangen er vi enige, Bent Høie. Likevel er vi kanskje litt uenige om oppskriften.

Vi kan ikke forby slike forsikringer sier du. Vi må forbedre det offentlige helsevesenet sier du også. Du peker på valgfrihet, og korte ventetider som de viktigste veiene dit[viii].

Vi har allerede fritt sykehusvalg og gode prioriteringsverktøy i Norge. Selv om den totale ventetiden nok kan oppleves som lang, prioriteres pasienter basert på fastsatte kriterier. Målet er at pasienter med størst behov og alvorlige tilstander skal få rask og god behandling. Jeg vil derfor argumentere sterkt for noen andre ingredienser i oppskriften.

Oppskrift på overflødige private helseforsikringer (ca. 550 000 stk.)

10dl       Økonomi: Styrk primærhelsetjenesten. Med god tid til pasientene vi kjenner fra før kan vi fastleger (og dette støttes av solid forskning) unngå sykehusinnleggelser, redusere overdiagnostikk blant annet ved å unngå gjentatte undersøkelser for samme plage, forebygge hjerte og karsykdom og oppdage kreft tidligere[ix][x]. Flere hoder gir kortere ventetid på time og bedre tid til hver pasient slik at innleggelse kan unngås. Vi kan hjelpe pasientene med å navigere i det fragmenterte helsevesenet, slik at de ikke trenger forsikringens «personlige medisinske rådgiver». Tilstrekkelig ressurser til pleie og investering i infrastruktur og medisinsk utstyr på sykehus og i sykehjem, gir tilfreds personale og fornøyde pasienter. Lær av de negative virkningene ved markedsstyring og NPM i offentlig sektor[xi].

7 dl        Fokus på forbedring av digitale tjenester: Gi oss integrerte verktøy som snakker sammen. En e-reseptmodul som fungerer, funksjonelle løsninger for kommunikasjon med pasienter – inkludert videokonsultasjoner og e-konsultasjon (og ressurser og tid til å installere, bruke og vedlikeholde dem..). Da blir videoleger som KRY også overflødige, og man kan parallelt nyte godt av videokonsultasjon OG kjennskap til pasienten. Ta ansvar for fremdrift i digital kommunikasjon mellom virvaret av ulike systemer, nivåer og aktører i helsevesenet.

6dl         Av-admininstrasjon: Fjern unødvendige attester og dokumentasjon. Unngå at det tilkommer nye dokumentasjonskrav uten god faglig begrunnelse og nytte. Sørg for kontinuerlig fokus på bedring av helsepersonellets pasient-tid. Lær av England, unngå å innføre kvalitetsindikatorer og irrasjonelle måleverktøy. Slank sykehusbyråkratiet. Gå bort fra NPM - det kan ikke gjentas for ofte.

4,5 dl    Gode retningslinjer og riktig prioritering: Sørg for retningslinjer som er utarbeidet av fagfolk, som er evidensbaserte, kortfattede, praksisnære, og brukbare. Sørg for at (tilsyns)myndigheter har kunnskap til å vurdere faglighet og nødvendigheten av at retningslinjer fravikes. Ikke ta populistiske avgjørelser, men gjør gode vurderinger når nye pasientrettigheter innføres - slik at det ikke fører til uhensiktsmessig forskyvning av andre pasientgrupper i prioriteringskøen.

5 ss        Lagfølelse og folkeopplysning: Hjelp oss å fortelle befolkningen hvorfor MR ofte ikke er nødvendig eller nyttig, hvorfor man må prioritere - selv i «verdens rikeste land», hvorfor sykmelding ikke kan gis ved sykt barn og at helsekrav til førerkort er strenge. Lag gode kampanjer som fokuserer på kvaliteten i norsk helsevesen og løfter fram dem som arbeider i det offentlige. Informer pasienter om rettigheter OG plikter og gi oss fotsoldater følelsen av å være på lag med direktorat og regjering. Vi trenger å få tilbake trivselen i arbeidshverdagen, tro på egen kompetanse (for den har vi!) og en ledelse som forstår oss!

Sørg for kompetente hjelpere. Rør sammen ingrediensene med omhu. Lag passende enheter og gi dem nok plass til å heve tilstrekkelig. Øk temperaturen på statsbudsjettet til passelig høyt nivå.

Krydre med et par modige politikere. (NB: kan være vanskelig å oppdrive..)

Vel bekomme!

#ENLEGEFORALLE

____________________________________________________________________________

Referanser:

[i] https://www.nrk.no/norge/sykehusledere-far-kritikk-for-a-operere-ved-privatklinikk-pa-fritida-1.14214281

[ii] https://www.sintef.no/prosjekter/private-helseforsikringer-og-sykefravar/

[iii] Strøm S. Fjerning av helsekøene- En uløselig knute? Fordeler og ulemper ved privat helseforsikring. UiO: 2002. https://docplayer.me/2685667-Fjerning-av-helsekoene-en-uloselig-knute-fordeler-og-ulemper-ved-privat-helseforsikring.html

[iv] https://sykepleien.no/2010/02/minstelonnsavsloringene-hva-na

[v] https://www.aftenposten.no/meninger/debatt/i/m6JBv/Helsekoer-er-bra---for-helsen

[vi] Wilkinson, Richard G. Unhealthy societies: the afflictions of inequality. Routledge, 2002.

[vii] https://www.nrk.no/norge/ny-studie_-offentlige-sykehus-bruker-mer-ressurser-pa-pasienter-med-hoyere-utdanning-1.14090270

[viii] https://www.abcnyheter.no/helse-og-livsstil/helse/2019/02/11/195550606/hoie-bekymret-for-den-norske-helsemodellen

[ix] Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q. 2005;83(3):457-502.

[x] https://www.aafp.org/medical-school-residency/choosing-fm/value-scope.html

[xi] https://tidsskriftet.no/2013/03/kronikk/ta-faget-tilbake#reference-13