Nei til sjekkhefte-kvalitet

En virksomhet med mer enn ca 20 medarbeidere blir selvoppholdende. Det viser psykologisk forskning. Virksomheten kan holde på i årevis å "gjøre ting" uten at den noen gang har levert noe ut som betyr noe for andre. Helsetjenestene er gigantstrukturer. Noen av sykehusene er de største arbeidsplassene i Norge. Og bestillingene til tjenestene er svært spesifikk: behandling, utdanning og forskning. Alt til det beste for befolkningen. Til dette bruker vi halvparten av fellesskapets midler. Da er det selvsagt å spørre seg om tejenstene gjør jobben, om de oppfyller sin oppgave.

Stortingsmeldingen om kvalitet i helsetjenesten som nå foreligger, forsøker å adressere hvordan man sikrer seg at dette gigantprosjektet leverer i tråd med bestillingen Det er mye bra i denne meldingen. Det viktigste er tiltakene for å hindre at pasienten ikke påføres skade, for at pasienten opplever bedring; blir frisk eller får mindre plager. Indikatorer skal rette oppmerksomheten mot nytteverdien av det vi leverer, og det er lagt vekt på betydningen av bedre ledelse for å sikre kvalitet. Dette er flott.

Et forslag i meldingen er å knytte økonomisk inntjening til bestemte kvalitetsmål. Dette kan virke besnærende. Det er jo tilsynelatende slik et fritt økonomisk marked fungerer. "No cure, no pay" – er stadig mer populært "pengene tilbake garantier" popper opp over alt. Etter sigende skal det få leverandørene til å levere bedre kvalitet, fordi de taper penger på at de ikke får betalt om du ikke er fornøyd. Hvis det funker på REMA, hvorfor skal det ikke funke i helse?

Det korte svaret er; fordi det faktisk ikke fungerer sånn – det bare ser sånn ut.

Modellene som ligger til grunn for denne enkle mekanistiske tenkningen om hvordan mennesker blir motivert og tar beslutninger, er hentet fra økonomien. Der er homo economicus konge. Han tar beslutninger og agerer ut fra maksimering av utbytte. Psykologen Daniel Kahnemann fikk nobelprisen i økonomi for å ha påvist at denne modellen hadde en vesentlig mangel: at mennesket ikke er rasjonelt, at andre ting enn utbytte avgjør hva vi blir motivert av og hva vi presterer. Denne kunnskapen er helt essensiell nå vi skal lage systemer for kvalitet. For den forteller oss at økonomiske motiver ikke vil virke, fordi de som skal levere er mennesker, ikke roboter eller maskiner.

Noen vil likevel kunne innvende at det skal lønne seg å levere god kvalitet. At det å tape penger på ikke å gjøre det som gir kvalitet, vil skape mer kvalitet. Jeg betviler ikke det. Men min påstand er at jo større kompleksitet man skal forholde seg til, og jo mer kompetanse jobben din krever, jo mindre lar kvalitet seg styre av økonomiske motiver. Jo mer styres vi av helt andre mekanismer. Av yrkesstolthet, faglige integritet, opplevelse av det meningsfulle i å lykkes å hjelpe pasienten etc. Man drives av å bli vist tillit, autonomi og mulighet for kreativitet. Alt dette gir kvalitet. Ofte svært høy kvalitet. Fordi det betyr svært mye for menneskene som handler.

Hensikten med spesialisthelsen er at vi der skal ta imot de vanskelige, komplekse, sammensatte og uforståelige lidelsene og sykdommene. Det som kommer inn døren der er ikke nødvendigvis det som det ved første øyekast ser ut til å være. En angst eller depresjon kan være symptom på store traumer, relasjonelle problemer osv. Dette tar det tid å finne ut av. Det tar tid å behandle. God kvalitet på behandlingen er i slike komplekse saker ikke lett å standardisere. Her er det skreddersøm som må til. Hvert forløp må individuelt tilpasses. En psykologs brede fagkunnskap gir mulighet for å identifisere problematikken, forholde seg til den over tid, og justere tilnærming, metodikk osv i samspillet med pasienten. Det er god kvalitet. Det finnes ingen økonomiske premieringssystemer som kan tilpasset en slik virksomhet. Det ville være som at en toppidrettsutøver skulle gis eller miste sponsormidler for hvert stavtak, og ikke for sluttresultatet. Det gir ingen mening.

Resultatet av denne tenkningen vil være at helsepersonell begynner å smalne blikket mot det som gir penger. De vil oppdage det som er lønnsomt, behandle dette med de raskeste metodene for denne forenklede kompleksiteten og sende pasienten ut igjen. Lyder det kjent? Ja, for det er nettopp det vi jo nå vil bort fra.

Vi forstår selvsagt at vi må vite om pengene vi bruker på helsetjenesten gir det vi ønsker; bedre helse. Men å koble kvaliteten på tjenesten til penger vil gjøre spesialisthelsetjenesten mindre rustet til å håndtere de svært komplekse tilstandene de skal behandle, samt bidra til løpebåndsbehandling av det som gir penger i kassen. Og det var vel neppe meningen med å satse på kvalitet og pasientsikkerhet?