Etikk - for de som ikke har annet å gjøre?

Mer vekt på etikk dukker ofte opp som svaret på problematisk praksis, enten det nå er dårlig forretningsmoral, korrupsjon, investering i uetisk virksomhet, kjøp av seksuelle tjenester eller norske bedrifters bruk av barnarbeidskraft i fattige land. Alle profesjoner og bedrifter med respekt for seg selv har i dag etiske retningslinjer for egen praksis. Av og til er disse retningslinjene godt bevarte hemmeligheter for de ansatte selv. Noen har reist spørsmålet om etikk har andre funksjoner enn å gi en pen fasade, et inntrykk av at nå er problemene tatt hånd om. Andre hevder at tradisjonell medisinsk og helsefaglig etikk er alt for teoretisk til at det har noen positive resultater for klinisk praksis.
Et unntak er kanskje medisinsk forskningsetikk. I dag får ingen publisert et forskningsarbeid uten at prosjektet har vært vurdert av en forskningsetisk komité, bl.a. for å få noen utenfra til å vurdere om krav til informasjon og frivillig deltakelse ivaretas. Noen mener imidlertid at forskningsetikken er unødvendig byråkratisk og til hinder for god forskning.
Krav om pasientens informerte samtykke er også innført i klinisk praksis i helselovene. Det er ikke nok å gi informasjon. Informasjonen skal tilpasses og forstås. Tvang skal stort sett ikke forekomme. Samtidig skal all helsehjelp være faglig forsvarlig og omsorgsfull. Budsjettene skal holdes og likebehandling skal sikres. I hvert pasientmøte og i alle budsjettdiskusjoner er det mange verdier og hensyn som skal balanseres.
 Behovet for systematisk etisk refleksjon, ikke bare i medisinsk forskning men også i den moderne kliniske virkeligheten er åpenbart. Parallelt med at helsetjenesten blir i stand til å hjelpe stadig flere med stadig mer alvorlige problemer, oppstår stadig nye etiske dilemmaer. Eksempel på dette er etiske dilemmaer ved livets slutt. Når må medisinsk teknologi trekkes tilbake fordi det ikke lenger tjener pasienten? Andre eksempler er knyttet til moderne reproduksjonsteknologi. I tillegg oppstår moralske dilemmaer når ulike ideelle hensyn konkurrerer. Økte pasientrettigheter gir økt makt til pasientene, men kanskje særlig til de pasientene som er i stand til å kjempe for rettighetene sine, mens de svakeste ikke selv er i stand til å kjempe for sine rettigheter. Hvor mange og hvem er det for eksempel som benytter seg av fritt sykehusvalg? Dette er i seg selv en etisk utfordring.
I tillegg gir økte muligheter til å hjelpe med kostbar og komplisert behandling press på ressursene i helsevesenet. Helsepersonell må ofte leve med det nest beste, eller til og med forhold som de ikke kan forsvare verken faglig eller etisk. Et resultat er moralsk stress, endog utbrenning og ofte en flukt bort fra praksis. Det er sannsynlig at dette er en av forklaringene på problemene med å rekruttere kompetente fagfolk til eldreomsorgen. En hverdag med (berettiget) krav til økt utnytting av ressurser gir mindre tid til å stoppe opp og reflektere, og færre fora til å drøfte vanskelige etiske dilemmaer. Spørsmålet er da, hvordan kan helsepersonell rustes bedre til å håndtere den nye hverdagen uten å vrake de verdiene som gjør at helsepersonell fortsatt har en høy stjerne blant mange i befolkningen og som gjør hardt arbeid meningsfylt?
Kliniske etikk-komiteer er etablert i mange land for å styrke etikken i helsetjenesten. Det er grupper bestående av ulike helseprofesjoner. Mange har medlemmer med jus og etikk-kompetanse og representanter for pasienter eller allmennheten. I slike komiteer kan vanskelige tema ved institusjonen drøftes generelt eller knyttet til en bestemt pasient (uten at personidentifiserbare opplysninger blir oppgitt dersom pasienten selv ikke deltar). I slike enkelttilfeller vil man legge særlig vekt på at alle relevante opplysninger knyttet til saken blir belyst, og at alle involverte personers syn blir hørt. Noen komiteer bidrar til å lage etiske retningslinjer ved sykehuset. I Norge var de kliniske etikk-komiteene aktive i utformingen av den nasjonale veilederen for beslutninger om livsforlengende behandling som kom ut i 2009. De norske etikk-komiteene når også ut til flere tusen ansatte hvert år gjennom seminar og undervisning om sentrale etiske utfordringer i helsetjenesten.
I Norge vedtok Stortinget i 2000 at alle sykehus skal ha en slik etikk-komité. I dag har praktisk talt alle helseforetak etablert en klinisk etikk-komité (KEK) og helseforetakene er pålagt å sørge for at komiteene får god forankring og tilstrekkelige ressurser. Det er også vedtatt at kommunehelsetjenesten skal styrke etikk-satsningen, og langt over 100 kommuner deltar nå i ”Samarbeid om etisk kompetansehevning”. I kommunehelsetjenesten har mange satset på refleksjonsgrupper i avdelingene for å gi de ansatte mulighetene til å drøfte etiske utfordringer samme. I tillegg har mange ansatte deltatt i mange former for kompetanseheving, refleksjon og bevisstgjøring.
Etikksatsingen kan sees på som en viktig del av kvalitetssikringen av helsetjenesten. Det er ikke nok å sikre den medisinske, tekniske og økonomiske utførelsen. At de viktigste oppgavene prioriteres, at det som gjøres er riktig for pasienten og at helsepersonell kan stå inne for det som gjøres, er særdeles viktige kriterier for kvalitet. Det er viktig for tilliten til helsetjenesten og for trivselen i arbeidet.
Norge ligger i en særstilling i Skandinavia med KEK-arbeidet og satsningen i kommunehelsetjenesten, helt i front også i europeisk sammenheng. Vi har ved flere anledninger fått systematiske tilbakemeldinger fra leger og annet helsepersonell i sykehus som har drøftet vanskelige dilemmaer i komiteene, og vi vet at de fleste har opplevd dette som meningsfullt og nyttig. I kommunehelsetjenesten forteller de ansatte om bl.a. om økt bevissthet og kompetanse, nye arenaer og møteplasser (for eksempel refleksjonsgrupper og etikk-komiteer), nyttige verktøy for refleksjon, og bedre arbeidsmiljø som følge av etikksatsningen. Bærum kommune har for eksempel nylig oppsummert sine erfaringer i boken ”La etikken blomstre”. Det er også mange eksempler på at pasientens og pårørendes muligheter til medvirkning bedres gjennom dette arbeidet.
Aktiviteten i helseforetakene og kommunene er imidlertid varierende og rammene for komitéarbeidet i helseforetakene har blitt trangere de siste årene. Enkelte etikk-komiteer har ligget helt nede som følge av omorganiseringer. I kommunehelsetjenesten er det flere som hevder at man kan satse på etikk i lunsjpausen eller når man har ledig tid.
Å arbeide med etikk er mer enn å lage en prateklubb og å vise frem fine verdier. Systematikk, kunnskaper om etikk, erfaring i etisk problemløsning og evaluering er viktig. Fra andre land vet vi at for at komiteene skal fungere, må det bevilges ressurser til opplæring av medlemmene, sekretærhjelp til dokumentasjon av arbeidet og kommunikasjon med klinikere og pasienter og deres representanter. I dag ser vi at noen helseforetak reduserer muligheten for systematisk etisk refleksjon, for eksempel gjennom å fjerne komiteenes budsjett eller ved å ta bort nødvendig frikjøpsordinger for komitéleder eller sekretær. Håpet er kanskje at man kan spare noen kroner og at etisk refleksjon kan holdes oppe av noen ildsjeler eller overlates til den enkelte ansatte.
Erfaringer viser at det er få som over tid makter å drive dette arbeidet på fritiden eller i tillegg til eksisterende oppgaver, at etiske diskusjoner prioriteres ned når dedikert tid og refleksjonsarenaer mangler, og at enkeltavdelinger ikke er villige til betale for hele organisasjonens etikkarbeid.
Internasjonal forskning tyder på at systematisk etisk refleksjon kan redusere kostnader og bedre håndteringen av konflikter. I tillegg får klinikere, ledere, pasienter og pårørende viktig beslutningsstøtte i møte med komplekse og vanskelige etiske utfordringer. Dersom ledere i helsetjenesten ikke vil gi den systematiske etiske refleksjonen nødvendige rammebetingelser (og det er små midler det er snakk - midler som kan gi stor avkastning) så sier de i realiteten at systematisk etisk refleksjon kan de som vil drive med når det ikke er annet å gjøre.