Akuttmedisinsk samhandling: Noen pasienter passer ikke inn i rigide prosedyrer

I august gjennomføres det en stor skandinavisk konkurranse for ambulansepersonell på Gardermoen. Her skal de under tidspress testes i samarbeid, klinisk vurderingskompetanse og prosedyrekunnskap. Tanken er at akuttmedisin er en disiplin hvor det er mulig å konkurrere med hverandre, og å kåre en vinner. 

Bakgrunnen for dette er at AMK og ambulanse opererer i et system som er skreddersydd for å gi best behandling til kritisk syke pasienter. Disse pasientene kjennetegnes ved at man ofte må handle raskt, under stor usikkerhet, for å kunne redde pasienten. Dette sikres ved å ha standardiserte prosedyrer for undersøkelse og behandling, og at man forutsetter at alle pasienter kan være kritisk syke. Utfordringen er at det er sjelden vi møter kritisk syke pasienter, og at det ofte er vanskelig å identifisere hvem som er kritisk syk, spesielt tidlig i sykdomsforløpet. Samtidig er ambulansetjenesten ikke trent eller utstyrt for å identifisere hvem som ikke er alvorlig syk, noe som kan føre til at mange pasienter blir lagt inn på sykehus for videre avklaring.

Det meste er ikke akutt

Akutt hodepine er som regel ikke hjerneblødning, brystsmerter er sjelden hjerteinfarkt og de fleste ryggsmertene er ikke en sprukken hovedpulsåre. De fleste pasienter med akutte plager kan derfor trygt bli håndtert utenfor sykehus av lege/legevaktlege i samarbeid med ambulansetjenesten. Pasientene vil gjerne ha nytte av å undersøkes av en generalist som er vant til å se pasienter i alle aldre, med alt fra ufarlige plager til akutte sykdommer og skader. I Norge har dette tradisjonelt vært fastlegene og legevakten. Generalisten er trent i å plukke ut det som kan være farlig og som må utredes videre på sykehus, samtidig som de ferdigbehandler de fleste uten sykehusinnleggelse. Dette fører til at akuttmottakene i Norge oftest får en gruppe pasienter som allerede er vurdert, og at pasientene som innlegges i norske akuttmottak har større sannsynlighet for akutt sykdom. Dette er ganske unikt om vi sammenligner oss med andre land.

Noen pasienter kan ha en kompleks sykehistorie som ikke alltid passer inn i standardiserte retningslinjer og prosedyrer. Legen som undersøker dem må derfor i høy grad bruke sitt kliniske skjønn. Siden det alltid vil være en grad av usikkerhet, må legen derfor vurdere risiko for pasienten, for systemet og for seg selv. Dette kalles legekunst, og er en kontrast mot å se på akuttmedisin som et felt hvor man kan vinne en konkurranse. (1)

Pasientene trenger både «kunst» og konkurranse 

Poenget er at den akutt syke pasienten trenger begge deler: «kunstneren» som kan avklare de fleste pasientene trygt, ofte uten innleggelse, og «konkurransedeltakeren» som er topptrent til å yte livreddende førstehjelp for de kritisk syke pasientene. God samhandling mellom disse to er hverdagen i Norge, og mye av årsaken til at vi har en akuttmedisinsk tjeneste av høy kvalitet. 

Når det skjærer seg

Noen ganger skjærer likevel samhandlingen mellom de ulike aktørene seg. Ofte kan «konkurransetilnærmingen» med sine rigide protokoller og algoritmer kollidere med en «kunstnertilnærming», som kan være mer pragmatisk og ikke alltid passe med faste rutiner. Det kan eksempelvis være legevaktlegen som ikke forstår hvorfor AMK ikke sender ambulanse med en gang, ambulansepersonellet som reagerer på at legevaktlegen bryter med ambulansens handlingsmønster, eller sykepleier på legevakt som reagerer på at ambulansen leverer en pasient til legevakten og ikke kjører direkte til sykehus. Slikt kan resultere i frustrasjon, dårlig kommunikasjon og i verste fall gå ut over pasienten. 

Kunnskap, kjennskap, respekt og tillit 

God samhandling i akuttmedisin er avhengig av at de ulike aktørene kjenner hverandre og forstår hvilken rolle de andre har, inkludert muligheter og begrensninger. De må møte hverandre, prate og øve sammen. Helsefellesskapene og samarbeidsutvalg bør ta ansvar her. Dette må skje på flere nivåer: Mellom klinikere på ambulansen og legevakt/AMK/legevaktsentral. Da vil de få forståelse og oppnå tillit, og dermed unngå at samhandlingen skjærer seg. Og pasienten vil få det beste av evnen til både akuttmedisinsk konkurranse og kunst. 

1. Vallersnes OM. Legekunst på legevakt. Tidsskrift for Den norske legeforening 2016; 136: 2032-3 doi: 10.4045/tidsskr.16.0181.