Behandling av kneartrose - ikke bare medikamenter

Arild Bjørndal
Leger må interessere seg for mer enn legemidler (og kirurgi). Det må ikke bli slik at vi gir fra oss oversikt for effekten av alle andre virkemidler enn reseptblokken til andre yrkesgrupper.
En stor del av befolkningens sykdomsbyrde utgjøres av kroniske sykdommer, der sekundærforebyggende tiltak, trening, livsstilsendring, psykologiske intervensjoner og henvisning til ikke-medikamentell spesialbehandling er viktige tiltak.
Kneartrose er et godt eksempel.
Kneartrose
Slitasjegikt (atrose) i kneet er den vanligste formen for artrose, og forekomsten øker med alderen. Antallet som trenger behandling, øker i takt med økningen i antall eldre. Tilstanden er smertefull og gir funksjonsinnskrenkninger av stor betydning for livskvaliteten.
Fysisk trening og vekttap er hjørnestener i behandlingen, sammen med NSAIDs og andre smertestillende tiltak. Det eksisterer imidlertid en rekke andre intervensjoner.
Hva vet vi om effekten av disse?
En norsk oversikt
De norske forskerne Bjordal og Ljunggren publiserte i fjor en systematisk oversikt over korttidsvirkningen av fysiske intervensjoner for å lindre smerter ved kneartrose (1).
Artikkelen ble publisert i BioMed Central, som er en av de åpne, fagfellevurderte, elektroniske tidsskriftene som er i ferd med å endre hele det tradisjonelle tidsskriftlandskapet. Dette var en av de artiklene som oftest ble lest og lastet ned fra BioMed Central i fjor.
Tiltak - og dokumentasjon
Tiltakene som ble vurdert, var akupunktur (manuell og elektrisk), laserbehandling (low level laser therapy), pulsede elektromagnetiske felt (inkludert kortbølgebehandling), TENS (elektrisk stimulering via overflate-elektroder), ultralyd og statiske magneter.
Et omfattende søk etter randomiserte forsøk endte med inklusjon av 36 studier. Elleve forsøk evaluerte TENS og inkluderte 425 pasienter. Åtte forsøk handlet om laserbehandling og omfattet 343 pasienter. Syv forsøk prøvde ut pulsede elektromagnetiske felt (487 pasienter). Elektroakupunktur ble forsøkt på 242 pasienter (tre forsøk) og manuell akupunktur på 691 pasienter (fire forsøk).
Et flertall av primærstudiene var av god metodisk kvalitet. Som så ofte ellers manglet noen studier beskrivelser av randomiseringsprosedyre og blinding.
Hvilke pasienter
Median alder for inkluderte pasienter var 65 år, og 70 prosent var kvinner. De fleste hadde moderat grad av artrose (grad 2-4 alvorlighetsgrad, røntgenologisk bedømt).
På en visuell analog skala fra 0 til 100 hadde pasientene i utgangspunktet smerteangivelser fra 53 til 67 mm (gjennomsnitt i de ulike studiene).
Redusert smerte
Hovedutfallet var redusert smerte i 0-4 uker etter behandling. Manuell akupunktur og ultralyd hadde ingen tydelig effekt. Pulsede elektromagnetiske felt hadde en viss, men trolig klinisk ubetydelig effekt.
De tre behandlingsformene som kom best ut, var elektroakupunktur, laserbehandling og TENS. Korttidseffektene var her i nærheten av det som i metodelitteraturen beskrives om «betydningsfull bedring» - og klart bedre enn grensen for «en viss bedring». Dette er også behandlingsformer der det foreligger biologisk plausible forklaringsmodeller. Effektene er i størrelsesordenen 18-22 mm reduksjon i smerteangivelse (på en VAS-skala fra 0 til 100).
Undergrupper
Når analysene ble begrenset til undersøkelser med antatt optimale doser av de ulike behandlingsformene, økte effektestimatene til 22-14 mm reduksjon i smerteangivelsene. Svært få av studiene var for øvrig finansiert av kilder med en antatt økonomisk interesse i utfallet.
Oppfølgingsdata i inntil tolv uker ble rapportert i noen studier og indikerte at de mest effektive behandlingene i hvert fall hadde effekt i fire uker etter avsluttet behandling. Effekten av legemiddelbehandling varer, til sammenligning, bare så lenge medikamentene gis.
Smertereduksjon
Ingen alvorlige bivirkninger ble rapportert i noen av studiene.
En fordel med disse fysiske behandlingsformene er at de kan brukes sammen med legemidler. Trolig gjør de det mulig å redusere legemiddeldosene og begrense bivirkningsproblemene.
Elektrisk nervestimulering, laserbehandling og elektroakupunktur, administrert med optimale doser i intensive 2-4 ukers behandlingsopplegg, synes å gi klinisk betydningsfull smertereduksjon ved moderate kneatroseplager.
Kilde:
Short-term efficacy of physical interventions in ostheoarthritic knee pain. A systematic review and meta-analysis of randomised placebo-controlled trials. BMC Musculoskeletal Disorders 2007; 8: 51. Doi: 10.1186/1471-2474/8/51.

Klinisk kommentar: Klinisk relevante effekter

Jan-Magnus Bjordal, professor i  fysioterapi ved  Universitetet  i Bergen
DE FLESTE PASIENTER med kneartrose behandles konservativt innen primærhelsestjenesten av fastleger og eventuelt med fysioterapi. Mens medikamentell behandling lenge har hatt en dominerende plass i håndteringen av denne pasientgruppen, har det vært vanskelig for fastleger å orientere seg om den eventuelle nytten av ikke-farmakologiske behandlingsformer.
Kvalitetssikret kunnskap
Det er viktig at råd om behandling fra fastleger til pasienter med slitasjegikt, som av ulike grunner ikke ønsker eller kan ta legemidler, baserer seg på kvalitetssikret kunnskap.
Denne systematiske kunnskapsoversikten av fysiske intervensjoner tar det samme utgangspunktet som en tidligere systematisk oversikt av legemidler ved kneartrose fra vår forskergruppe: Hva kan gi smertelindring på kort sikt (innen 4 uker) - og hvordan holder effekten seg på litt lengre sikt (fire-tolv uker)?
Pasientgruppene som inngikk i studiene av fysiske behandlingsformer og medikamenter, var sammenlignbare i alder, kjønn, og smerteintensitet. Studiene var også sammenlignbare i metodisk kvalitet.
Rask effekt
Det er ikke uventet at en del fysiske behandlingsformer, som magnetbehandling, ultralyd og elektromagnetiske felt, manglet dokumentasjon for kliniske relevante effekter. Men det interessante er at både strømbehandling og laserbehandling synes å gi relativt raskt innsettende effekter med få bivirkninger.
For begge disse behandlingsformene ytes det trygderefusjon ved behandling hos fysioterapeuter med driftsavtale.
Potensial
Studien av fysiske intervensjoner peker også på at strømbehandlingen var like effektiv - enten den ble gitt med akupunkturnåler eller hudelektroder i smerteområdet. Akupunkturbehandling uten tilførsel av strøm til akupunkturnålene ga imidlertid ingen klinisk relevant smertelindring. Dette gjør det nærliggende å anta at strømmen har en større betydning for smertelindringen enn akupunkturnålene.
Både strømbehandling og laserbehandling synes å ha et potensial for videreutvikling og optimalisering. Det bør bli gjenstand for videre forskning.

Praksis og vitenskap, Dagens Medisin 16/08