Historien om fastlegenes basistilskudd

I et innlegg i Dagens Medisin 28. juli argumenterer professor emeritus Tor Iversen for å holde fast ved at basistilskuddet skal gjenspeile egenskaper ved pasientlisten.

Flere sider ved Iversens fremstilling bør nyanseres. Han viser til at basistilskuddet har mange formål: Det skal oppmuntre fastlegene til å ha lange nok pasientlister, gjenspeile arbeidsinnsatsen, gi fastlegene økonomisk forutsigbarhet og bidra til rekruttering. Samtidig skal det gi offentlig sektor forutsigbarhet og kontroll over kostnadene.

Flere av disse formålene finnes imidlertid ikke i de opprinnelige forarbeidene til fastlegeordningen. Den gang ble finansieringen endret fra et flatt driftstilskudd til et per capita-tilskudd. Kostnadsnøytralitet for kommunene var et svært viktig hensyn: Det skulle ikke koste kommunen ekstra å opprette en ny fastlegehjemmel. Slik skulle ordningen sikre god legedekning og reell valgfrihet. Fastlegenes aktivitet skulle samtidig honoreres gjennom egenandeler og refusjoner, med en høy aktivitetsandel i 30/70-modellen. Slik skulle innbyggere med store medisinske behov sikres mest legetjenester.

Endring uten involvering

Dette prinsippet ble senere fraveket da partene i fellesskap utviklet «knekkpunktmodellen» som en ny innretning på basistilskuddet. Modellen var en sentral del av Handlingsplanen for allmennlegetjenesten i 2020. Formålet var å legge til rette for kortere pasientlister, slik at fastlegene kunne håndtere den betydelige etterspørselsveksten etter samhandlingsreformen. Knekkpunktmodellen fikk forståelse og tilslutning blant legene. Det er underkommunisert hvor viktig den var for å snu stemningen i et fastlegekorps preget av krise.

Uten å involvere partene satte Støre-regjeringen denne modellen til side høsten 2022, da pasienttilpasset basistilskudd ble foreslått som en del av statsbudsjettet for 2023. Saken var oppsiktsvekkende svakt utredet. Legeforeningen varslet Stortinget om de uheldige konsekvensene av forslaget i et eget brev.

Hadde det pasienttilpassede basistilskuddet blitt innført slik regjeringen opprinnelig foreslo, ville konsekvensene vært dramatiske. Etter Legeforeningens arbeid med å synliggjøre de utilsiktede konsekvensene ble det innført en skjermingsordning som dempet de mest uheldige utslagene. Modellen var vanskelig for fastlegene å forstå og skapte uforklarlige forskjeller helt ned på det enkelte legekontor. Likevel tilpasset legene seg den nye virkeligheten.

Denne våren ville regjeringen fjerne hele dempingen og dermed snu opp ned på rammevilkårene for tusenvis av fastleger. Flere ville nærmest over natten få inntektsreduksjoner i hundretusenkronersklassen – uten at ordningen først var evaluert. Det utløste den mest dramatiske situasjonen i fastlegeordningen siden striden om fastlegeforskriften i 2012.

Behov for stabile rammer

Etter Legeforeningens syn har stadig nye politiske initiativer skapt urimelig mye støy og usikkerhet rundt en ordning som først og fremst har vært underfinansiert. Naturligvis skal man gradvis justere og forbedre. Men det fastlegeordningen trenger mest av alt nå er stabile og solide rammer, tilpasset den demografiske utviklingen og den økte etterspørselen etter samhandlingsreformen.

De mange formålene Iversen viser til, synes i stor grad å ha kommet til over tid. Han tillegger også kunnskapsgrunnlaget for pasienttilpasset basistilskudd større sikkerhet enn det etter vårt syn er grunnlag for.

Til slutt: Iversen legger stor vekt på fastlegenes villighet til å ta imot arbeidskrevende pasienter. Det har liten eller ingen relevans i en ordning der pasientene velger fastlege – og fastlegene ikke kan velge bort pasienter.