Avslag på henvisning til BUP – God forvaltning av knappe ressurser eller dårlig pasientsikkerhet?

PSYKISK HELSEVERN for barn og unge (BUP) opplever at etterspørselen overskrider kapasiteten i tjenesten. Henvisninger som ikke klart dokumenterer et hjelpebehov i spesialisthelsetjenesten, blir derfor avvist. Men er det forsvarlig å vurdere et hjelpebehov for til dels svært alvorlige tilstander slik? Og – er det vurderingspraksis eller henvisningspraksis som er problemet?

OPPTRAPPINGSPLANEN for psykisk helse 2001-2009 la grunnlaget for at 5% av barnebefolkningen i Norge kan tilbys hjelp i spesialisthelsetjenesten for psykiske vansker. I 2006 kom Agledal-utvalget med flere forslag til tiltak for at barn og unge skal få hjelp tidligere. Utvalget foreslo en vurderings- og behandlingsgaranti som innebar at pasientene skulle sikres en vurdering innen 10 virkedager, og start på helsehjelp innen 65 virkedager. Senere har de regionale helseforetakene styrket rettighetene. Helse Vest har for eksempel kommet med et eget krav om at gjennomsnittlig ventetid inkludert vurderingstid ikke skal overstige 35 virkedager.

BUP har opplevd en jevn økning i antall henvisninger over tid. Eksempelvis hadde BUP Nordhordland i 2003 105 henvisninger, mens det 15 år seinere var nær tredoblet til 308 henvisninger. Barna som henvises har ofte et stort hjelpebehov og arbeidet med vurdering av henvisninger er tidkrevende. Ofte er den vedlagte informasjonen utilstrekkelig og det kan ta mer enn 10 virkedager for å innhente nødvendige opplysninger i saken. Dette gjelder særlig opplysninger fra andre enn den som er henviser. Da må man først innhente samtykke fra foreldre eller pasient før man henvender seg til aktuell kommunal tjeneste. Selv om dette blir gjort straks henvisningen er mottatt, er det ikke sikkert at opplysninger er mottatt innen fristdato. Vurderinger vil derfor ofte bli gjort på til dels mangelfullt grunnlag.

FAREN FOR at pasienter med alvorlige tilstander avvises grunnet mangelfulle henvisninger, har derfor vært en vedvarende bekymring. I perioden 2015-2018 avviste BUP Nordhordland rundt 30 % av henvisningene, på nivå med de andre BUP-ene i Helse Bergen.

For å se om det var mulig å finne et mønster i hva som avgjorde om henvisninger førte til inntak eller avslag gjorde vi i BUP Nordhordland en systematisk gjennomgang av alle henvisninger mottatt i løpet av første halvår 2018.

 Av de 155 henvisningene ble 53 (34%) avslått. Tre av fire avslag ble begrunnet med at opplysninger om symptomer og/eller funksjonstap ikke tilsa så alvorlige vansker at det var behov for hjelp i spesialisthelsetjenesten. Gjennomgangen viste imidlertid at en stor del av henvisningene hadde store mangler, som informasjon om utviklingshistorie, om pasienten var somatisk vurdert, beskrivelse av barnets funksjonsnivå og om andre kommunale tjenester hadde vært involvert i saken.

GJENNOMGANGEN TYDET PÅ at den viktigste årsaken til avslag var henvisninger av «for friske barn». Det kunne dreie seg om lettere angst/depresjon, lærevansker, mistrivsel i skolen eller familiekonflikter.

For henviser kan det være vanskelig å vurdere hvor grensen for rett til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten går, og det er helt forståelig at man vil henvise ett barn for mye enn ett barn for lite. Ved avslag i slike henvisninger vil henviser normalt få råd om hva som vil være riktig hjelpenivå, altså et tilbud i kommunen.

FORTSATT ER DET EN FARE FOR at det blir gitt avslag til pasienter som har et hjelpebehov i spesialisthelsetjenesten. Det vil oftest skyldes at barnets funksjonsnivå ikke er godt nok beskrevet i henvisningene. Et barn med et klart hjelpebehov i spesialisthelsetjenesten behøver ikke nødvendigvis ha så tydelige symptomer på en psykisk lidelse, men sosial eller skolefaglig fungering kan være sterkt nedsatt. Hvis ikke det kommer klart frem, er det fare for at henvisningen avslås.

Utfordringen er altså å reservere spesialisthelsetjenestens begrensede ressurser på dem som virkelig trenger spesialisert helsehjelp. Det betyr både å unngå å ta inn pasienter som skulle ha hjelp et annet sted, men også å unngå å avvise pasienter som faktisk har et behov for spesialisert psykisk helsehjelp.

HVIS VI SKAL bli mer treffsikre i inntaksvurderingene våre, må kvaliteten på henvisningene bli bedre. Etter mange års erfaring i å vurdere henvisninger, er det vårt inntrykk at det er andre kommunale instanser enn fastlegene som har vært mest involvert i den aktuelle problematikken før henvisningen, slik som barnehage, helsestasjon, skole, helsesykepleier, pedagogisk psykologisk tjeneste, barnevern og kommunale psykiske helsetjenester. Fastlegene er i prinsippet ment å være den instansen som helhetlig ivaretar pasientens hjelpebehov, og som derfor er egnet til å koordinere tiltak, også henvisninger til spesialisthelsetjenesten. I praksis ser vi imidlertid at fastlegen reelt sett ikke har en slik funksjon for barn og unge med psykiske vansker. Slik fastlegenes øvrige arbeidsoppgaver har utviklet seg, er det heller ikke realistisk at de skal ta et større ansvar i disse sakene.

En alternativ løsning kunne være krav om koordinering av henvisninger i den psykiske helsetjenesten i kommunen. En fordel med dette ville vært en tydeligere forankring i det kommunale hjelpeapparatet senere i pasientforløpet. Agledal-utvalget (2) understreket også at det ikke er ett enkelt tiltak som kan bidra til at barn får et godt tilbud når de trenger det - det er nødvendig med en sammenhengende tjeneste fra ulike instanser i kommunen til spesialisthelsetjenesten. Dessuten ville det trolig åpne opp for bedre samhandling med BUP ved at det ble færre, og trolig mer tilgjengelige samarbeidspartnere i kommunen å forholde seg til. Samhandlingsreformen la tydelige føringer for slikt samarbeid, men mye tyder på at slik praksis fremdeles er lite utviklet. Faste samhandlingsmøter mellom BUP og psykisk helsevern i kommunen kunne bidra både til bedre henvisningspraksis og identifisering av hjelpetiltak.

FOR Å OPPNÅ BEDRE KVALITET på henvisningene tror vi det i alle fall må stilles mer spesifikke krav til innholdet. Dessuten bør det forutsettes at henviser har møtt, vurdert og informert barnet selv, slik at barnets rettighet til å bli hørt og medvirke, også blir ivaretatt.

Det er trolig også potensial for bedre utnytting av IKT løsninger i henvisningsprosessen. Fortsatt er det problematisk å legge ved dokumenter i elektroniske henvisninger, særlig fra andre enn fastlegene. Foresatte og ungdommer burde også kunne bidra med viktig tilleggsinformasjon elektronisk, enten i form av spørreskjemaer eller fritekst.

Et alternativ for en bedre faglig vurdering av hvilke barn og unge som skal få et tilbud, er at alle henviste (som åpenbart ikke er feilhenvist), får tilbud om vurderingstimer i BUP. Det vil lettere avklare alvorlighetsgrad og hvor behandlingstilbudet skal gis. Det endrer imidlertid ikke svakheten ved manglende koordinert henvisning og hjelpetilbud ellers i kommunen. Dessuten må spesialisthelsetjenesten (BUP) bruke av sine ressurser på oppgaver som kunne vært løst i kommunen.