Atrieflimmer: Warfarin eller ASA eller ingenting?
Atrieflimmer er en vanlig rytmeforstyrrelse hos mange eldre. Tilstanden er først og fremst viktig fordi den øker risikoen for hjerneslag. Denne oversikten gir et beslutningsgrunnlag, men dikterer ikke et bestemt behandlingsvalg. Warfarin er opplagt effektivt, men har ulemper. Acetylsalisylsyre (ASA) er mindre effektivt og studieresultatene er mindre konsistente. For pasienter med høy risiko for slag er det mest å hente med warfarinbehandling.
Denne artikkelen er mer enn 10 år gammel.
I utviklingslandene er det høy forekomst av atrieflimmer blant unge. Revmatisk hjertesykdom er ofte årsaken. Når atrieflimmer en sjelden gang forekommer blant unge i vestlige land, er det vanligvis et isolert fenomen, som ikke skyldes strukturelle forandringer i hjertet. Risikoen for systemiske embolier er da lav (4).
For eldre mennesker stiller det seg annerledes. Eldre med atrieflimmer har en tydelig øket risiko for slag og død. I Framingham-studien var slaghyppigheten seks ganger høyere blant pasienter med atrieflimmer sammenlignet med jevnaldrende med sinusrytme. Insidensen varierer sterkt med alderen og forekomst av andre risikofaktorer. Blant pasienter som er yngre enn 60 år er den ikke høyere enn hos personer uten flimmer. Blant eldre er den vesentlig høyere (se faktarute om risiko).
Utfall
I mange av studiene er det ikke skilt mellom iskemiske slag og blødninger, slik at «alle hjerneslag» er brukt som endepunkt. Warfarin vs. placebo
Behandling med dosejustert warfarin reduserer den relative risikoen for slag med vel 60 prosent (feilmargin 48-72 prosent) (1,2). Samleresultatet for undersøkelsene som vurderte personer uten tidligere slag (primærprevensjon), var av samme størrelsesorden som for den ene sekundærforebyggende studien. Den absolutte risikoreduksjonen for slag var 2,7 prosent per år ved primærprevensjon (antall som må behandles før én får effekt, NNT = 37). Ved sekundærprevensjon var den absolutte risikoreduksjon 8,4 prosent per år (NNT = 12). Den var ingen tydelig forskjell mellom gruppene med hensyn til intrakranielle blødninger. Risikoen for en alvorlig ekstrakraniell blødning var 2,4 ganger større i warfarin- enn i placebogruppen (absolutt risikoøkning = 0,3 prosent per år). Dødelighet av alle årsaker ble redusert med 1,6 prosent per år blant pasienter som fikk warfarin. Acetylsalisylsyre vs. placebo
Daglig dose var 325 mg eller lavere. Relativ risikoreduksjon var 20 prosent (feilmargin 2-38 prosent). Den absolutte risikoreduksjonen for slag var 1,5 prosent per år ved primærprevensjon (antall som må behandles før én får effekt, NNT = 67). Ved sekundærprevensjon var den absolutte risikoreduksjon 2,5 prosent per år (NNT = 40). Effekten var tydelig større med hensyn til mindre alvorlige slag enn mer alvorlige. Dødeligheten ble ikke påvirket. Warfarin vs. ASA
Sammenlignet med ASA reduserte warfarin faren for å få et slag med 36 prosent (feilmargin 14 prosent - 52 prosent). NNT (i løpet av ett år) ved primærprevensjon var 167 og ved sekundærprevensjon 14 (noen data utelatt i dette estimatet). Dødeligheten var lik i de to behandlingsgruppene. Pasienter som fikk warfarin hadde dobbelt så mange intrakranielle blødninger. Den absolutte risikoøkningen var 0,2 prosent per år. Hva betyr dette i praksis?
Effekten vil variere med utgangsrisikoen for slag. Pasienter med atrieflimmer som tidligere har hatt slag eller TIA, har mest å vinne med warfarinbehandling sammenlignet med ASA. Tabellen viser at antikoagulasjon i stedet for acetylsalicylsyre for 1000 slike høyrisikopasienter kan forebygge 48 slag per år og forårsake to alvorlige ekstrakranielle blødninger. For lavrisikopasienter med atrieflimmer unngår man bare fire slag årlig per 1000 pasienter behandlet med warfarin i stedet for ASA. Praktisk brukbare redskaper for risikostratifisering trengs derfor før vi virkelig kan få en effektiv, individualisert forebygging av slag ved atrieflimmer. Slike skjemaer er under utvikling, men trenger validering (5). Antakelig viser tabellen overdrevne anslag for hva man oppnå med warfarin. Pasientene i disse forsøkene var spesielt utvalgte, og selv blant disse var det mange som periodevis ikke tok medisinene eller ikke fikk høy nok dose. Den overvåkning som ble pasientene til del i forsøkene, var grundigere enn den det er mulig å få til i praksis. Før man velger behandling, må også blødningsrisiko bedømmes. Klinikeren må dessuten ta hensyn til hva pasienten mener - ulike pasientpreferanser bør i realiteten avgjøre valg av behandling i mange tilfeller. Den spreke 75-åringen som ikke vil gi opp syklingen (og som av og til velter) vil ikke ha warfarin pga. blødningsfaren. Det vil heller ikke den skrøpelige 80-åringen som synes det blir alt for mye strev med alle TT-kontrollene. Og omvendt det finnes pasienter som simpelthen vil elske muligheten for flere besøk på legekontoret! Det enkleste hadde vært om ASA hadde hatt større, tydeligere og mer konsistent effekt, men lesningen av denne dokumentasjonen etterlater et spørsmålstegn bak effektestimatene for blodplatehemmere. Det skal ikke være lett! Hva vet vi ikke
Det er flere aspekter med slagforebygging ved atrieflimmer vi ikke fant svar på under arbeidet med denne oversikten. Kanskje noen lesere har mer informasjon? Det gjelder blant annet: ASA: hva er effekten av doser lavere enn 325 mg? Intermitterende atrieflimmer - mange eldre har flimmer bare deler av dagen - hva er slagrisikoen for dem? Hva betyr dette for behandlingsindikasjonen? GI-blødninger - når blir dette kontraindikasjon mot å gjenoppta ASA-behandling? Starttidspunkt - når er det beste tidspunktet for å påbegynne behandling etter et slag? Dokumentasjon
Det foreligger nå en rekke systematiske oversikter og metaanalyser om dette emnet. Vi har basert denne fremleggingen av effektestimater på tre oversikter av ny dato, som på en systematisk og eksplisitt måte har redegjort for det datagrunnlag de bygger på (1-3). Referanse 2 er grunnlaget for oppdateringen av dette emnet i Cochrane Library. Den inkluderer 16 randomiserte forsøk med nesten 10 000 deltakere med atrieflimmer. Gjennomsnittlig oppfølgingstid var 1,7 år. Kilder:
1 Preventing Stroke in Patients With Atrial Fibrillation. JAMA 1999; 281: 1830 - 5.
2 Antithrombotic Therapy To Prevent Stroke in Patients with Atrial Fibrillation: A Meta-Analysis. Ann Intern Med 1999; 131: 492-501.
3 What are the effects of anticoagulant and antiplatelet treatment in people with atrial fibrillation? Clinical Evidence. London: BMJ Publishing Group; 1999: side 122-6.
4 The natural history of lone atrial fibrillation: a population-based study over three decades. NEJM 1987; 317: 669-74.
5 Stroke risks in an elderly population with atrial fibrillation. J Gen Intern Med 1999; 14: 56-9
6 Atrial fibrillation in elderly patients: prevalence and comorbidity in general practice. BMJ 1996; 313: 1534. Opphav:
I mange av studiene er det ikke skilt mellom iskemiske slag og blødninger, slik at «alle hjerneslag» er brukt som endepunkt. Warfarin vs. placebo
Behandling med dosejustert warfarin reduserer den relative risikoen for slag med vel 60 prosent (feilmargin 48-72 prosent) (1,2). Samleresultatet for undersøkelsene som vurderte personer uten tidligere slag (primærprevensjon), var av samme størrelsesorden som for den ene sekundærforebyggende studien. Den absolutte risikoreduksjonen for slag var 2,7 prosent per år ved primærprevensjon (antall som må behandles før én får effekt, NNT = 37). Ved sekundærprevensjon var den absolutte risikoreduksjon 8,4 prosent per år (NNT = 12). Den var ingen tydelig forskjell mellom gruppene med hensyn til intrakranielle blødninger. Risikoen for en alvorlig ekstrakraniell blødning var 2,4 ganger større i warfarin- enn i placebogruppen (absolutt risikoøkning = 0,3 prosent per år). Dødelighet av alle årsaker ble redusert med 1,6 prosent per år blant pasienter som fikk warfarin. Acetylsalisylsyre vs. placebo
Daglig dose var 325 mg eller lavere. Relativ risikoreduksjon var 20 prosent (feilmargin 2-38 prosent). Den absolutte risikoreduksjonen for slag var 1,5 prosent per år ved primærprevensjon (antall som må behandles før én får effekt, NNT = 67). Ved sekundærprevensjon var den absolutte risikoreduksjon 2,5 prosent per år (NNT = 40). Effekten var tydelig større med hensyn til mindre alvorlige slag enn mer alvorlige. Dødeligheten ble ikke påvirket. Warfarin vs. ASA
Sammenlignet med ASA reduserte warfarin faren for å få et slag med 36 prosent (feilmargin 14 prosent - 52 prosent). NNT (i løpet av ett år) ved primærprevensjon var 167 og ved sekundærprevensjon 14 (noen data utelatt i dette estimatet). Dødeligheten var lik i de to behandlingsgruppene. Pasienter som fikk warfarin hadde dobbelt så mange intrakranielle blødninger. Den absolutte risikoøkningen var 0,2 prosent per år. Hva betyr dette i praksis?
Effekten vil variere med utgangsrisikoen for slag. Pasienter med atrieflimmer som tidligere har hatt slag eller TIA, har mest å vinne med warfarinbehandling sammenlignet med ASA. Tabellen viser at antikoagulasjon i stedet for acetylsalicylsyre for 1000 slike høyrisikopasienter kan forebygge 48 slag per år og forårsake to alvorlige ekstrakranielle blødninger. For lavrisikopasienter med atrieflimmer unngår man bare fire slag årlig per 1000 pasienter behandlet med warfarin i stedet for ASA. Praktisk brukbare redskaper for risikostratifisering trengs derfor før vi virkelig kan få en effektiv, individualisert forebygging av slag ved atrieflimmer. Slike skjemaer er under utvikling, men trenger validering (5). Antakelig viser tabellen overdrevne anslag for hva man oppnå med warfarin. Pasientene i disse forsøkene var spesielt utvalgte, og selv blant disse var det mange som periodevis ikke tok medisinene eller ikke fikk høy nok dose. Den overvåkning som ble pasientene til del i forsøkene, var grundigere enn den det er mulig å få til i praksis. Før man velger behandling, må også blødningsrisiko bedømmes. Klinikeren må dessuten ta hensyn til hva pasienten mener - ulike pasientpreferanser bør i realiteten avgjøre valg av behandling i mange tilfeller. Den spreke 75-åringen som ikke vil gi opp syklingen (og som av og til velter) vil ikke ha warfarin pga. blødningsfaren. Det vil heller ikke den skrøpelige 80-åringen som synes det blir alt for mye strev med alle TT-kontrollene. Og omvendt det finnes pasienter som simpelthen vil elske muligheten for flere besøk på legekontoret! Det enkleste hadde vært om ASA hadde hatt større, tydeligere og mer konsistent effekt, men lesningen av denne dokumentasjonen etterlater et spørsmålstegn bak effektestimatene for blodplatehemmere. Det skal ikke være lett! Hva vet vi ikke
Det er flere aspekter med slagforebygging ved atrieflimmer vi ikke fant svar på under arbeidet med denne oversikten. Kanskje noen lesere har mer informasjon? Det gjelder blant annet: ASA: hva er effekten av doser lavere enn 325 mg? Intermitterende atrieflimmer - mange eldre har flimmer bare deler av dagen - hva er slagrisikoen for dem? Hva betyr dette for behandlingsindikasjonen? GI-blødninger - når blir dette kontraindikasjon mot å gjenoppta ASA-behandling? Starttidspunkt - når er det beste tidspunktet for å påbegynne behandling etter et slag? Dokumentasjon
Det foreligger nå en rekke systematiske oversikter og metaanalyser om dette emnet. Vi har basert denne fremleggingen av effektestimater på tre oversikter av ny dato, som på en systematisk og eksplisitt måte har redegjort for det datagrunnlag de bygger på (1-3). Referanse 2 er grunnlaget for oppdateringen av dette emnet i Cochrane Library. Den inkluderer 16 randomiserte forsøk med nesten 10 000 deltakere med atrieflimmer. Gjennomsnittlig oppfølgingstid var 1,7 år. Kilder:
1 Preventing Stroke in Patients With Atrial Fibrillation. JAMA 1999; 281: 1830 - 5.
2 Antithrombotic Therapy To Prevent Stroke in Patients with Atrial Fibrillation: A Meta-Analysis. Ann Intern Med 1999; 131: 492-501.
3 What are the effects of anticoagulant and antiplatelet treatment in people with atrial fibrillation? Clinical Evidence. London: BMJ Publishing Group; 1999: side 122-6.
4 The natural history of lone atrial fibrillation: a population-based study over three decades. NEJM 1987; 317: 669-74.
5 Stroke risks in an elderly population with atrial fibrillation. J Gen Intern Med 1999; 14: 56-9
6 Atrial fibrillation in elderly patients: prevalence and comorbidity in general practice. BMJ 1996; 313: 1534. Opphav:
Fakta / Forekomst av atrieflimmer
|
Fakta / Forventet slaghyppighet
|
|
Fakta / Hvem med atrieflimmer har...
...Høy risiko for slag Personer i en hvilken som helst aldersgruppe som tidligere har hatt TIA, slag, revmatisk karsykdom eller som har koronar hjertesykdom, hjertesvikt og/eller venstre ventrikkelsvikt - og personer over 75 år med hypertensjon og/eller diabetes ...Moderat risiko for slag Personer over 65 år som ikke er i høyrisikogruppen. Personer yngre enn 65 år med kliniske risikofaktorer, inkludert diabetes, hypertensjon, perifer karsykdom og iskemisk hjertesykdom ...Lav risiko for slag Alle andre under 65 års alder som ikke har hatt slag, TIA, emboli, hypertensjon, diabetes eller andre kliniske risikofaktorer Kilde: Referanse 3 |
Annonse kun for helsepersonell
Praksis og vitenskap, Dagens Medisin03/00
Arild Bjørndal
