Fastlegene hadde fem ulike strategier for å avslå ønske om MR

I en kvalitativ undersøkelse så forskere på hvordan fastlegene håndterte krav eller ønske fra pasienten om henvisning til bildediagnostikk, som medisinsk sett ikke var nødvendig. 

Hvordan opplevde pasienten konsultasjonen når fastlegen sa «nei» til henvisning? 

Saken ble først omtalt av Forskningsnytt ved Allmennmedisinsk forskningsfond. 

Vente og se an
Karina Ellingsen Walderhaug og Marie Kaltenborg Nyquist er førsteforfatterne i studien. De var medisinstudenter da de gjennomførte studien og er nå leger i spesialisering.

Seks fastleger og tolv pasienter ble observert i konsultasjoner og etterpå intervjuet. 

– Bakgrunnen for studien var at vi fra før av var interessert i dette med overutredning og overbehandling, sier Karina Ellingsen Walderhaug. 

I studien, som utgår fra Allmennmedisinsk forskningsenhet ved NTNU, observerte de hvordan fastleger håndterte situasjoner hvor pasienter ønsket bildeundersøkelser uten at det var en klar eller åpenbar indikasjon.

– Vi gjenkjente mange av måtene de håndterte situasjonen på fra anerkjente allmennmedisinske arbeidsmetoder. 

De så for eksempel at legene ofte la en plan om å vente og se an, og la ut sikkerhetsnett for når pasientene skulle komme tilbake dersom de ikke ble bedre.

– Det vi ble mest overrasket over da vi intervjuet pasientene var i hvor stor grad de la vekt på at de kjente legen over tid. De hadde tillit til legen og stolte på legens avgjørelse fordi at de hadde hatt et så langvarig forhold til dem.

En strategi de observerte var at legene var opptatt av å anerkjenne pasientene sine forespørsler blant annet ved å si at «Det er et godt spørsmål».

Samvalg
De delte inn i fem kategorier, hvor de kalte den ene «kunsten å avslå».

– Det var strategier som gikk mer direkte på å avslå pasientens ønske, for eksempel ved å gi en begrunnelse for hvorfor det ikke var grunnlag for å gjøre bildeundersøkelsen. 

Fastlegene brukte blant annet det de hadde funnet i de kliniske undersøkelsene for å forklare hvorfor en bildeundersøkelse ikke ville endre behandlingen.

– Så brukte fastlegene dette med samvalg og pasientmedvirkning. En del gikk inn i diskusjon med pasientene direkte.

Det var gjerne i de tilfellene hvor det var usikkerhet om en bildeundersøkelse ville tilføre noe nyttig i utredningen. De tok med pasientene i valget og diskuterte for og imot hva som ville være fordeler og ulemper.

Den siste kategorien inkluderte strategier som gikk på å søke støtte fra noen andre, eller vise til nasjonale retningslinjer. De spurte kollegaer eller søkte støtte på annet vis.

Tillit
Alle pasientene ble intervjuet rett etter konsultasjonen og fortalte at de godtok fastlegens avslag om henvisning.

Analysene avdekket tre relevante aspekter som var betegnende for de fleste konsultasjonene.

Pasienten hadde tillit til fastlegen, legen kjente pasientens medisinske historie og at fastlegen kjente pasienten som person. 

Fastlegene hadde ulike fremgangsmåter for å møte pasientens ønske om bildediagnostikk.

De fem ulike strategiene som pekte seg ut var følgende: 

• Vente og se, eller foreslå et alternativ
• Avslå pasientens ønske
• Søke råd hos kollega, sykehuslege eller i nasjonale retningslinjer
• Ta med pasienten på samvalg
• Trygge pasienten på hva som er vanlig/normalt

Røde flagg
– Når jeg forklarer godt, opplever jeg at de føler seg trygge, sier fastlege og førsteamanuensis Bente Prytz Mjølstad. 

Mjølstad er medforfatter i studien, og forteller at når hun har en god relasjon til pasienten, kan vedkommende tåle et begrunnet avslag.

Særlig når det kobles til at pasienten alltid kan ta kontakt med henne igjen, og at de da kan gjøre en ny vurdering. 

– Jeg har god erfaring med å ta tak i forventningene til pasienten, og ikke være redd for å spørre uoppfordret om de har tenkt på røntgen eller MR. Begrunner vi et avslag godt og lar pasienten få muligheten til å drøfte det, skal vi ikke være redde for å diskutere.

Hun forklarer at det er en viktig del av portvaktrollen å ha tid og krefter til å stå imot pasientens krav og ønsker.

– Og prinsippet om å prioritere helsetjenester til dem som trenger det mest, er et godt argument for å ivareta portvaktfunksjonen, sier Mjølstad.

Forutsetningen for vente-og-se er at det ikke er røde flagg, presiserer hun. 

– Et «nei» bør alltid følges av et sikkerhetsnett der pasienten skal kunne ta kontakt hvis plagene ikke bedres eller blir verre.

Frykten for å overse alvorlig sykdom som en driver for henvisning er interessant, påpeker hun. 

– Spesielt i en tid med mye fokus på overdiagnostikk. En av legene i studien sier nettopp det – at denne frykten påvirker beslutningen om å henvise.