Tilsløring i debatten om metodevurderinger

Innlegg: Dag Morten Dalen, professor i samfunnsøkonomi ved Handelshøyskolen BI og partner i Vista Analyse

NÅR SEKS FORSKERE starter en debatt om det faglige grunnlaget for rådene vi gir i den omtalte rapporten om usikkerhet i metodevurderinger, skulle jeg ønske at de tok utgangspunkt i rapporten vi faktisk har skrevet – og at de ville komme med faglige argumenter som utfordrer disse rådene.

Etter å ha lest det siste tilsvaret fra forskerne, ser jeg at dette langt fra innfris. Tvert imot tillegger de rapporten vurderinger og råd vi ikke har gitt, for så å kritisere dem. Slikt kan det bli debatt av, men særlig opplysende blir den ikke.

INGEN UNDERVURDERING. I vår hovedanbefaling inngår forslaget om å beregne forventet merkostnad per QALY-gevinst (ICER). Vi bruker mye plass i rapporten på å forklare hvorfor dette er et godt utgangspunkt for å vurdere hvordan en ny og usikker behandlingsmetode scorer på kostnadseffektivitetskriteriet. Vi diskuterer hvordan verdien av å utsette innføring kan påvirke kravet til forventet ICER, og vi forklarer at verdien av å vente med innføring er uløselig tilknyttet forutsetningen om at helseforetakene ikke kan reversere sine behandlingsvalg. De seks forskerne fastslår derimot at vi hevder at det er tilstrekkelig kun å estimere forventet kostnad per QALY-gevinst.

Det mener vi ikke, og grunnen er at vi ikke undervurderer kompleksiteten. I listen over sentrale forhold som vi mener skal oppsummeres i metodevurderingene, forslår vi i kapittel 8.2 at det, i tillegg til forventet ICER bør utarbeides et lavere og et høyere anslag på ICER. Vi stopper ikke der, vi mener andre relevante usikkerhetsindikatorer bør beregnes. Hvilke disse skal være, bør Legemiddelverket, helseforetakene og firmaene enes om. Vi finner det derfor lite tillitvekkende når forskerne skriver at «forslaget til Vista Analyse kan dermed ikke gi beslutningstakerne noen indikasjon på sannsynligheten og konsekvenser av å ta en feil beslutning, eller verdien av å redusere beslutningsusikkerhet».

KOMPLEKSITETEN. Selv om det økonomifaglige grunnlaget jeg viste til i forrige innlegg, tilsier at usikkerhet ikke er direkte beslutningsrelevant for kostnadseffektivitetskriteriet, mener vi altså at helseforetakene vurderingsgrunnlag må inneholde usikkerhetsanalyser. Det er det flere grunner til, for eksempel at metodevurderingene også er et forhandlingsgrunnlag og at helseforetakene skal vurdere hvor mye de kan være villige til å betale for å redusere usikkerheten.

De seks forskerne hevder derimot å kunne ta oss i en logisk kortslutning når de sier det er uklart hvorfor vi ikke bare foreslår å presentere et anslag på forventet ICER. Forskerne burde ha forsøkt å forklare leseren hva den logiske bristen, eller med deres eget ord – uklarheten – består av.

Komplekse saker kan ikke oppsummeres i en setning eller ett avsnitt – derfor er det viktig at hele rapporten leses.

EMPIRI. Forskerne mener videre, som oss, at fleksible avtaler kan være verdifulle og bør videreutvikles, før de med stor faglig tyngde fastslår at «det er usannsynlig at fleksible avtaler vil være en god løsning i alle situasjoner». Hvem mener egentlig det? Ikke Vista Analyse i denne rapporten, og vi oppfatter det som en uredelig debattform å etterlate et inntrykk av at vi gjør det.

Vi forklarer i rapporten hvilken rolle slike kontrakter har, og på hvilken måte det kan bedre beslutningene om å innføre nye metoder med stor usikkerhet. Vi har riktignok så stor tro på slike avtaler at vi synes de bør utvikles, til tross for at verken jeg, eller de seks forskerne, kjenner den perfekte kontrakten – ikke ennå.

Forskerne kan opplyse oss om at det finnes «lite empiri som viser at fleksible avtaler bidrar til mer optimal bruk av ressursene». Finnes det empiri som viser at rigide avtaler bidrar til mer optimal bruk av ressurser? Hvis ikke, hvilket råd støttes da av empirien? Skal vi holde på rigide avtaler eller skal vi utvikle fleksible avtaler? Vi argumenter altså for at fleksible avtaler er en god idé, både fordi økonomisk teori tilsier at det har noe for seg og fordi usikkerheten, og dermed fleksibiliteten, blir viktigere fremover.

IKKE REVERSIBELT? Jeg fester meg til slutt ved følgende standpunkt: «Man bør også kvantifisere verdien og kostnader av å innhente mer informasjon, sannsynligheten for at en beslutning ikke lar seg reversere, irreversible (behandlings-)kostnader, ventekostnader, administrasjonskostnader for fleksible avtaler, og andre alternativkostnader».

Ett av punktene på denne kvantifiseringslisten er jeg sterkt kritisk til - skal virkelig Mathyn Vervaart og hans kolleger i Legemiddelverket, med støtte fra klinikere og forskere, anslå sannsynligheten for at behandlingsbeslutninger ikke lar seg reversere?

Vårt forslag tror jeg er mye bedre: Beregn forventet ICER og utvalgte usikkerhetsindikatorer, som blant annet gir informasjon om kostnader og gevinster av mer informasjon! Det gir et godt utgangspunkt for helseforetakene når de skal vurdere innføring og hvilken fleksibilitet som skal bygges inn i avtalene. Det er der avtaleansvaret ligger, og det er der avtalene skal formes – ikke hos helseøkonomene i Legemiddelverket.

Oppgitt interessekonflikt: Konsulentrapporten som omtales i innlegget, ble utarbeidet på oppdrag fra Legemiddelindustrien, men finansiering fra en rekke legemiddelfirmaer. Forfatteren har hatt oppdrag fra flere offentlige og private institusjoner som berører legemiddelpolitiske problemstillinger.