Kan vi oppnå full effekt av helseintervensjoner?

Kronikk: Liv Solvår Nymark, ph.d., forsker i helseøkonomi ved Folkehelseinstituttet (FHI)

DET ER MYE debatt om hvordan man kan fange totalverdien av helseintervensjoner. For å estimere hva som er full verdi av helseintervensjoner, bør man inkludere både den direkte og indirekte effekt – eller effekter – i helseøkonomiske evalueringer.

Eksempelvis har vaksiner både en direkte og en indirekte effekt. Den direkte effekten er beskyttelse mot sykdom for den vaksinerte. Den indirekte effekten oppstår når mottakelige personer unngår infeksjon fordi de menneskene de har rundt seg, er vaksinert.

KOSTNADSEFFEKTIVITET. Indirekte effekter utgjør ofte tungen på vektskålen i helseøkonomisk evalueringer – og har konsekvenser for om helseintervensjoner er tilknyttet kostnader eller besparelser. Dette ses for eksempel ved rutinemessige barnevaksinasjonsprogrammer mot vannkopper. Disse programmene er, i utstrakt grad, kostnadseffektive når beregningene inkluderer unngått produksjonstap – indirekte positiv effekt.

Programmene er derimot mindre kostnadseffektive når forekomsten av helvetesild blant eldre – indirekte negativ effekt – er inkludert i beregninger.

KOMPLISERT ØVELSE. Samtidig er det er også velkjent at det fremdeles er komplisert å identifisere – og estimere –hvilke indirekte effekter som bør inkluderes i helseøkonomiske evalueringer. Litteraturen tilsier også, at indirekte effekter ofte ikke inkluderes, selv når de er både relevante og betydelige.

Derfor kreves der fortsatt oppmerksomhet på dette emnet – og på å vurdere i hvilket omfang alle indirekte effekter bør bli tatt hensyn til i helseøkonomiske evalueringer.

KLASSISKE EKSEMPLER. Flokkimmunitet er et klassiske eksempel på en indirekte effekt som er forbundet med vaksinasjon. Den indirekte beskyttelsen oppstår når uvaksinerte personer unngår infeksjonssykdommer fordi en stor nok andel av befolkningen er vaksinert. Vaksiner har ført til floksimmunitet overfor infeksjonssykdommer som for eksempel kopper, polio og røde hunder.

Det finnes også andre typer indirekte effekter som er avledet av helseintervensjoner, for eksempel på individs- og husstandsnivå. Noen av de klassiske eksempler på disse typene indirekte effekter omfatter nedsatt arbeidsproduktivitet som følge av sykdom, og uformell – ulønnet – pleie som ytes til eksempelvis en nabo eller venn.

HVA ER BEST PRAKSIS? Retningslinjer for å utføre helseøkonomiske evalueringer av helseintervensjoner, er et redskap som understøtter standardiseringen av analyser av kostnadseffektivitet. Generelt anbefaler retningslinjer at alle relevante effekter, både direkte og indirekte, bør vurderes.

Noen retningslinjer gir ytterligere veiledning om inndragning av såkalte ikke-helseeffekter – eksempelvis definert som samfunnsmessige effekter som vanligvis ikke faller innenfor helseområdet – som effekt på for eksempel utdanningsfeltet.

TILSLUTNING. Ytterligere finnes det retningslinjer som fremhever betydningen av å kartlegge indirekte effekter, som arbeidsproduktivitet, forbedringer i adherence – når selve behandlingen forbedrer tilknytning til behandlingen – og vitenskapelige «spill over»-effekter. Dette kan være når kjennskap til virkningsmekanismen som er forbundet med et nytt legemiddel, kan gi en verdi «utover seg selv», og føre til senere innovasjon innen legemiddelutvikling.

Endelig belyser ulike sykdomsspesifikke retningslinjer inkluderingen av indirekte effekter. Det kan nevnes at noen retningslinjer har søkelys på inklusjon av indirekte effekter som spesifikt er relevante for vaksiner, som flokkimmunitet og serotype-erstatning.

VEIEN VIDERE? Retningslinjer er til for å hjelpe med å identifisere indirekte effekter. De er tydelige på at man bør inkludere alle omkostninger og effekter som er relevante. Ikke desto mindre varierer praksis ganske betydelig for hva som er inkludert.

Dette kan føre til et misvisende grunnlag for å beslutte hvilke helseintervensjoner som skal prioriteres, og hvilke som må skrotes. I et helsevesen som i stigende grad har begrensede ressurser, er det fortsatt nødvendig med et søkelys på å kartlegge i hvilket omfang alle relevante indirekte effekter og omkostninger som bør inkluderes i helseøkonomiske evalueringer.

Indirekte effekter kan påvirke omkostningseffektivitet i enten en negativ eller positiv retning, noe som kan føre til at verdien av en helseintervensjon enten under- eller overvurderes. Hvis det eksempelvis ikke tas hensyn til unngått produktivitetsstab ved introduksjon av en helseintervensjon, vil det sannsynligvis påvirke resultatet slik at omkostningseffektiviteten undervurderes.

ÅPENHET. Det bør, som et minimum, oppfordres til transparens når man ikke inkluderer indirekte effekter i helseøkonomiske evalueringer – og til å redegjøre for årsaker til dette. Dermed kan vi understøtte ytterligere konsistens i dette aspektet av analyser av kostnadseffektivitet i fremtiden.

En anbefaling kan være at man begynner å rapportere imot et omfattende rammeverk av indirekte effekter og omkostninger – i et forsøk på å fange alle relevante indirekte effekter og omkostninger – og dermed den fulle effekten av helseintervensjoner.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Dagens Medisin, fra Kronikk og debattseksjonen i 16-utgaven