Nyheter for deg som jobber i helsevesenet

 
  • DM Pharma
  • Abonnere
  • Annonsere
  • Kontakt oss
  • Nyhetsbrev
  • RSS
  • Facebook
  • Twitter
  • Ledig jobb
  • Logg inn

Troen på vitenskapen kan fort bli uvitenskapelig

Vitenskapelig metode, i vårt tilfelle evidensbasert medisin, er et deilig verktøy og en nydelig metode – men verken mer eller mindre.

Publisert: 2020-08-30 — 18.58

Andreas Nydal

Kronikk: Andreas Nydal, lege i spesialisering i psykiatri ved Lovisenberg DPS

DET VITENSKAPELIGE språket avspeiler virkelighetens kompleksitet. Jo mer av kompleksiteten vi avdekker, desto vanskeligere blir språket.

Tenk på dette spørsmålet: Vil vaksinen gi oss immunitet?

Les også: Vaksinemotstand

BESKYTTELSE? Immunitet som begrep høres selvforklarende ut, men skal en være presis, handler det vel om grad av beskyttelse? Og beskyttelse er vel ikke dekkende lenger.

Vi må snakke om antistoffrespons og T-cellemediert respons. Ok, så det holder heller ikke. Hva med grad av antistoffrespons og spesifikk antistoff-virus-reaksjon, samt hvilke av de hundre t-cellene som utgjør beskyttelsen, og deres samvirke med antistoffproduserende celler? Ikke det?

Nei, da er det kanskje lettere å si «immunitet» og opprettholde illusjonen om at vi snakker om samme ting.

KREVENDE ØVELSE. Vitenskapen har blitt et stort dyr, og det er stadig vanskeligere å holde tunga rett i munnen.

Vitenskapen har blitt et stort dyr, og det er stadig vanskeligere å holde tunga rett i munnen

Vi er i den merkelige posisjonen at det ofte er vitenskapelig belegg for argumentet til både part og motpart. Du finner gjerne en faglig autoritet på hver side av saken, jamfør smittevernsdiskusjonene.

Økende kompleksitet fordrer flere begreper, og det er vanskeligere ikke bare for lekfolk, men også for kolleger, å delta i diskusjoner eller i det hele tatt snakke om samme ting.

EFFEKTSTØRRELSE? I et kurs nylig presenterte to psykiatere effekten av samtaleterapien som kurset omhandlet. De viste til en samlet effektstørrelse på 1,2, noe som måtte anses å være svært bra.

Tilhørerne var 40 leger som nikket anerkjennende til dette, selv hadde jeg nesten aldri sett en så stor effektstørrelse. Men som den plageånden jeg er, spurte jeg: «Effektstørrelse 1,2 – på hva da?».

Kursholderne så undrende på meg. Jeg fortsatte stotrende: «Nei, effektstørrelser er jo målt effekt på noe, eller forskjell mellom to grupper: Hva var det i dette tilfellet?».

PSEUDOKUNNSKAP. Kanskje jeg ikke evnet å forklare min forvirring, men ingen andre tok opp tråden, og kurset bare fortsatte.

Resultatet: 40 leger blir sittende med opplevelsen av at en behandling er veldig virksom, uten at man vet for hvilken gruppe den var virksom, hvilken gruppe og behandling den var sammenlignet med, eller for hva det var virksomt for.

Det blir en slags pseudokunnskap man tar med seg og som former praksis.

ET GODT BILDE? Poenget er ikke å henge ut noen, jeg klandrer ingen. Bare tenk på alle begrepene som må beherskes for å virkelig forstå en risiko eller effekt i forskningsartikler: p-verdi, konfidensintervall, standardavvik, effektstørrelse, odds ratio, absolutt risikoreduksjon, relativ risiko, number needed to treat, utvalgsstørrelse, insidens og insidensrate i de ulike gruppene. I tillegg kommer en skremmende lang liste med bias (se catalogue of bias), og jeg har sikkert glemt noen begreper.

Poenget med alle begrepene som er utviklet, er å få et godt bilde av den statistiske signifikansen slik at en kan oversette den til eventuell klinisk signifikans, for det er denne pasienten har nytte av. Den reelle pasienten som sitter foran deg: «Naboen har begynt på statiner, skal jeg også»? spør han.

Ifølge retningslinjer er det indikasjon for det.

Skal du bare gi ham statiner? Eller skal du i brukermedvirkningens ånd innvie ham i beslutningsgrunnlaget? Gir du ham en odds ratio, en relativ risiko eller en absolutt risikoreduksjon da? Eller viser du ham de faktiske tallene til en oppdatert og anerkjent studie? For eksempel: Hvis du følger 100 personer som deg, som ikke bruker statiner i fem år, så vil fem av dem få et hjerteinfarkt. Hvis du følger 100 personer som deg som bruker statiner, vil 3,4 av dem få et hjerteinfarkt i løpet av fem år.

YDMYKHET? Vi aner ikke om du er den heldige som vil unngå det ene hjerteinfarktet i løpet av disse fem årene, men vi vet at om vi behandler 500.000 nordmenn med statiner i fem år, unngår vi en haug med hjerteinfarkter.

Risikoformidling er vanskelig. Sannheten er at et kurbad fra 1800-tallet kunne ha vært mer hensiktsmessig for denne pasientens kardiovaskulære risikoprofil. Om vi derimot behandler vedkommende og 99 andre, vil noen tjene på det. Evidensen hjelper folk, ikke nødvendigvis individer.

Dette bør mane til ydmykhet.

NAVIGERINGEN. Evidensbasert medisin har flere utfordringer. Publiseringsmengden har blitt enorm, hvordan navigere? Det faktum at det fortsatt finnes fake conferences er tegn på manglende oversikt.

Vår kjære sammenfatter av kunnskap, vår trygge havn, Cochrane, fikk seg et solid skudd for baugen i 2018. Cochrane har som policy at inntil halvparten av forfatterne bak en kunnskapsoppsummering kan ha økonomiske interesser av utfallet av arbeidet. Mange var uenig i dette, og nærmest halvparten av sentralstyret gikk etter avskjedigelsen av Peter Gøtzsche; den fremste talspersonen for at Cochrane skulle være så uavhengig som mulig.

En artikkel undersøkte head to head-studier av antipsykotika og fant at 90 prosent gikk i favør av studiesponsors medikament.

Vi strever med publikasjonsbias, såkalte negative resultater publiseres sjeldnere. Forskningen er dreid fra kurasjon av sykdommer til risikofaktor-optimalisering, noe som er gunstig for massene, men medfører usikker gevinst for individer.

DIAGNOSEHIERARKI. Videre har det oppstått et diagnosehierarki, sannsynligvis etter hva evidensbasert medisin er best til å gjøre noe med. Har du en hammer, blir alt spiker. Vi hamrer løs på alt av diagnoser, og alle som strever med noe, ønsker at det skal omfattes av hammeren. Kronisk utmattelsessyndrom versus myalgisk encefalopati (ME). Oppfatningen er kanskje at om problemet er organisk, blir sjansen større for at skolemedisinen kan løse det.

Dette er noe av det evidensbasert medisin strever med. Det er ikke en opphøyd og ufeilbarlig metode, ei heller noe livssyn. Troen på vitenskapen kan fort bli uvitenskapelig.

Fastlege og forfatter Kaveh Rashidi går langt i å kritisere alternativbehandlere og kolleger han mener beveger seg ut i det alternative. Ofte er kritikk på sin plass, samtidig må vi ikke glemme at hesten vi sitter på, ikke er så høy som vi tror.

Fordi virkeligheten er så kompleks, har vitenskapsterminologien nærmest blitt esoterisk, og avstanden mellom det tabloide og forskningen er større enn noen gang. Vi trenger folk som kan bygge bro, ikke drive skyttergravskrig.

LEGEKUNSTEN. Kunnskapsbasert praksis, hvor evidens, pasientpreferanser og klinisk erfaring forenes i skjønn harmoni, er legekunst. Det er ekstremt vanskelig, og det er store mengder av noe så uvitenskapelig som skjønn som skal til. Dette gjør heldigvis dette legeyrket til noe som er spesielt gøy og utfordrende. Ingen robot kan drive kunnskapsbasert medisin. Kanskje den kan tilby korrekt astmabehandling, men den kan ikke lære deg inhalatorteknikk, skreddersy behandling til multimorbide, ei heller foreta vurderinger om klinisk signifikans og sist. Men ikke minst: Den kan ikke erstatte menneskemøtet mellom deg og pasienten.

Legevirksomhet er fortsatt kunst, det er ikke utøvelse av ren vitenskapelig metode: En vitenskapelig metode som ellers er heftet med store utfordringer. Så vi bør feie for egen dør før vi kvitter oss helt med ydmykheten.


Ingen oppgitte interessekonflikter

 

Nyhetsbrev
Følg med på siste nytt fra Dagens Medisin ved å abonnere på vårt gratis nyhetsbrev og følge oss i sosiale medier.
Del:

Kommentarer

Nyheter fra startsiden

DM ARENA DIGITAL: Post ESMO

Nyhetsbrev

Vil du abonnere på vårt nyhetsbrev?

Klikk her!