Vi må sikre vinduer og balkonger

Kronikk: Pål Iden, direktør for Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom)

I LØPET AV få måneder har Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) mottatt ni meldinger om mennesker som har falt fra vinduer og balkonger ved norske sykehus og sykehjem. Slike alvorlige ulykker kan forebygges lett.

Sikkerhetsfaget er ungt, både i Norge og internasjonalt. Faget sprang opprinnelig ut fra miljøer innen bilindustri, luftfart og oljeindustri. Etter hvert har sikkerhetstankegangen fått innpass på flere samfunnsområder. Dette har ført til at tallet på skader og ulykker her i landet har gått kraftig ned på mange områder. Et eksempel er veitrafikken. Mens 560 mennesker mistet livet i trafikken i 1970, var antallet i fjor 110.

Dette har vært mulig å få til gjennom systematisk og iherdig innsats fra bilindustri, myndigheter og forskningsmiljøer. Granskninger utført av Statens havarikommisjon for transport har vært et viktig bidrag. Kunnskapsbaserte, risikoreduserende tiltak er gjennomført. Vi har fått sikrere biler, bedre belysning, tilpassede fartsgrenser og så videre. Myndighetene bruker hvert år store summer på å sikre liv og helse langs veiene våre.

UTFORDRENDE OVERGANGER. Er sikkerhetstankegangen innført i helse- omsorgssektoren?

Tja, vil jeg vel kanskje si. Anslag viser at omkring tolv prosent av kontaktene i spesialisthelsetjenesten medfører større eller mindre skader som følge av uønskede hendelser. Internasjonale studier viser at om lag halvparten av skadene kunne ha vært unngått hvis nødvendige sikkerhetstiltak var iverksatt.

Håndtering av legemidler, infeksjoner etter behandlingsprosedyrer og komplikasjoner etter kirurgi utgjør kjente risikoområder.

Overganger mellom aktører i tjenesten utgjør en særlig utfordring.

FOREBYGGINGEN. Hvorfor inntreffer uønskede hendelser? Hvordan kan de forebygges? Mange instanser arbeider sammen for å gi tryggere helsetjenester. Det viktigste pasientsikkerhetsarbeidet skjer ute i helse- og omsorgstjenesten, der ansatte og ledere hver dag arbeider for å gjøre helsetjenestene bedre og tryggere.

Nasjonalt trengs forskning og kunnskapsoppsummeringer. Folkehelseinstituttet (FHI) og andre har her en viktig rolle. Helsedirektoratet bidrar med retningslinjer og nasjonal koordinering. Legemiddelverket overvåker virkninger og bivirkninger av medisiner. Helsetilsynet følger med på at helsepersonell og virksomheter yter forsvarlig helsehjelp og kontrollerer at vi som pasienter får oppfylt rettighetene våre. Pasient- og brukerorganisasjoner og en nasjonal ombudsordning arbeider hver dag for en tryggere og mer rettferdig helsetjeneste.

Likevel har resultatene av denne samlede innsatsen latt vente på seg. Skadetallene har år etter år holdt seg skuffende høye. 

HVA KAN VI LÆRE? I mai 2019 gikk Ukom i gang med sitt arbeid. Oppdraget er å gå inn i noen av de vonde historiene som skjuler seg i statistikken. Gjennom samtaler med pasienter, pårørende og involvert helsepersonell skal vi søke bakenforliggende årsaker og formidle viktig kunnskap som kan bidra til læring og forbedring. Vårt spørsmål er ikke hvem som har skylden når alvorlige skader oppstår, men hva hele helsetjenesten kan ha å lære av det som går galt. Dette er nasjonalt og internasjonalt nybrottsarbeid.

Det som kan fortone seg som en enkelthendelse i en kommune eller på en sykehusavdeling, kan fremtre som et mønster nasjonalt. På få måneder har Ukom mottatt ni meldinger om fall fra vinduer og balkonger ved norske helseinstitusjoner. Det har ført til syv dødsfall og to alvorlig skadetilfeller. Ulykkene har skjedd både ved sykehus og kommunale sykehjem.

JA TIL NULLVISJON! Antallet dødsfall som årlig forårsakes av fall fra høyde i norske helsebygg, er ukjent. Men et forsiktig anslag tilsier at mer enn ti dødsfall kunne ha vært unngått dersom vinduer og balkonger var tilstrekkelig sikret. Ofrene i disse ulykkene er gjerne demente, psykotiske pasienter eller pasienter med alvorlig somatisk sykdom, som i sin forvirring ser på et vindu eller en usikret balkong som en vei ut.

Vi kan ikke akseptere at pasienter dør på grunn av usikrede vinduer og balkonger i helsebygg. Her må vi ha en nullvisjon. Med svært enkle og billige tiltak kan disse tragediene forebygges. Ukom sendte nylig ut en nasjonal pasientsikkerhetsmelding, der vi oppfordrer alle kommune- og sykehusledere om å gjennomgå sine helsebygg og sikre vinduer og balkonger.

SAMSPILL MÅ TIL. Som en nyetablert undersøkelseskommisjon er vårt arbeid bare i sin spede begynnelse. Inspirert av dem som har gått foran oss i andre næringer, er metoder og verktøy under utvikling. Vi er overbevist om at utviklingen av mer sikkerhetstenkning i helsesektoren vil kunne spare mange liv. Dette skal vi jobbe for hver dag.

Samtidig er vi ydmyke. Pasientsikkerhetsarbeid kan bare lykkes gjennom samarbeid mellom pasienter, pårørende, helsepersonell, ledere i tjenestene, myndighetsorganer og alle andre gode krefter.

Endringer tar tid. Men noe kan innføres umiddelbart, og vil straks redde liv.

Ingen oppgitte interessekonflikter