Nyheter for deg som jobber i helsevesenet

 
  • DM Pharma
  • Annonsere
  • Kontakt oss
  • Nyhetsbrev
  • RSS
  • Facebook
  • Twitter
  • Ledig jobb
  • Logg inn

FALL OG FEIL MEDISINER: Statens helsetilsyn har fått inn meldinger om pasientfall og feilmedisinering i sykehjem etter at varselordningen ble utvidet.

FALL OG FEIL MEDISINER: Statens helsetilsyn har fått inn meldinger om pasientfall og feilmedisinering i sykehjem etter at varselordningen ble utvidet. Foto: Colourbox

Få varsler fra pasienter og kommuner

15 varsler fra pasienter er sendt inn til Statens helsetilsyn etter at varslingsretten ble utvidet i sommer.

Annons:
AVHENGER AV KOMMUNENE: Brynhild Braut i Statens helsetilsyn mener hvor mange varsler som kommer til å komme fra kommunene, avhenger av hvor kommunen legger terskelen.
Foto: Statens helsetilsyn

Tidligere var det kun sykehusene som hadde plikt til å varsle Statens helsetilsyn om alvorlige hendelser. Fra 1. juli ble ordningen utvidet og nå har også kommuner plikt til å varsle om alvorlige hendelser. Samtidig fikk pasienter og pårørende rett til å varsle tilsynet. Flertallet av henvendelsene etter utvidelsen kommer likevel fra sykehusene, viser tall fra Statens helsetilsyn.

– Det tar lang tid før nye ordninger setter seg. Helsepersonell og ledere må venne seg til å varsle. Vi forventer en økning i antallet varsler når ordningen blir bedre kjent, sier avdelingsdirektør Brynhild Braut ved Avdeling for varsel og operativt tilsyn til Dagens Medisin.

Over tid har totalantallet av varsler til Statens helsetilsyn økt, og det ser ut til at det også vil bli en økning i år. Til sammen kom det i fjor inn 639 varsler.

– Det er nok ikke et uttrykk for at det skjer noe flere alvorlige hendelser, men at flere blir oppmerksomme på varslingsplikten, sier Braut.

Varsler om fall

De tre første månedene med den nye ordningen mottok Helsetilsynet til sammen 246 varsler om alvorlige hendelser:

  • 154 varsler fra spesialisthelsetjenesten
  • 49 varsler fra kommunehelsetjenesten
  • 15 varsler fra pasienter
  • 26 varsler fra pårørende
  • 2 varsler fra annen helsetjeneste.

Annen helsetjeneste inkluderer private helsetjenester og selvstendig næringsdrivende helsepersonell. Det er samlet sett flest varsler knyttet til selvmord. Dette tilsvarer tall fra tidligere år.

De fleste av varslene fra dem som tidligere ikke har hatt varslingsplikt, kommer fra kommunene. Henvendelsene gjelder i hovedsak eldre pasienter.

– Mange melder om tilfeller hvor en pasient har falt. På sykehjem, hvor eldre personer faller ut av sengen, kan det ofte ende med døden. Det er også flere varsler som går på feilmedisineringer, sier Braut, som understreker at det er snakk om små tall. Hun vil ikke spå om kommunene vil sende inn like mange varsler som sykehusene på sikt.

– Det spørs hvor kommunene legger terskelen for varsling.

– Tror du utvidelsen av ordningen vil få betydning for pasientsikkerheten?

– Det viktigste er at virksomhetene identifiserer de aktuelle sakene. Varslingsordningen bidrar til å øke fokuset, men arbeidet må i hovedsak skje ute i virksomhetene.

Etterlyser nettportal

Styreleder Olav Røise i Norsk pasientforening er fornøyd med at det har kommet varsler fra kommunene, men også han mener det er sannsynlig at flere varsler kommer etter hvert.

– Jeg tror det vil ta tid før det etableres en kultur for at det å melde fra om alvorlige hendelser, oppleves som trygt. Røise er glad for at også pasientene har fått adgang til å varsle.

Varselordningen

  • En virksomhet som yter helse- og omsorgstjenester, skal straks varsle Statens helsetilsyn om dødsfall eller svært alvorlig skade på pasient eller bruker som følge av tjenesteytelsen eller ved at en pasient eller bruker skader en annen. Varslingsplikten gjelder dersom utfallet er uventet ut fra påregnelig risiko.
  • Varsel skal sendes snarest, og senest påfølgende dag.
  • Fra 1. juli 2019 kan også pasienter og pårørende, kommunale tjenester, tannhelsetjenester og private helsetjenester, melde saker til Helsetilsynet.

– Pasienters manglende mulighet til å varsle, har nok vært en av kildene til underrapportering av alvorlige hendelser i helsetjenesten. Det er flott at ordningen er utvidet og at det har kommet inn meldinger som kan bidra til forbedringer.

Anne-Lise Kristensen, pasientombud i Oslo og Akershus, tror få varsler så langt kan skyldes at dem som skal melde fra om en hendelse, er usikre på hvem de skal melde fra til. Hun trekker frem at saker for eksempel kan meldes inn til virksomheten hvor hendelsen har funnet sted, pasientombud, og Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (UKOM).

– Trenger info-kampanje

– Det er forvirrende å få oversikt over hva som skal meldes hvor. Varselordningen er fortsatt lite kjent både blant helsepersonell og i befolkningen. Det bør på plass en ordentlig informasjonskampanje.

Pasientombudet viser til portalen «En vei inn», som er tilgjengelig på nettsiden melde.no. Her er ulike meldetjenester samlet, men det er ikke mulig for pasienter og pårørende å sende meldinger til Helsetilsynet via siden.

– Vi ønsket i utgangspunktet at portalen skulle være på plass før ordningen ble utvidet. Det er ikke sikkert det vil komme flere klager med en slik portal, men det ville gjøre informasjon om ordningen lettere tilgjengelig, sier Kristensen.

– Krever mer

Det er Direktoratet for e-helse som utvikler «En vei inn»-portalen. Helse- og omsorgsdepartementet har gitt som oppdrag at portalen skal utvides til å inkludere varsler til Helsetilsynet og UKOM, samt meldinger fra pårørende og pasienter.

– Oppdraget for En vei inn-prosjektet var å lage et felles system som skal gjøre det enklere for helsetjenesten å melde om uønskede hendelser. Oppdraget ble utvidet i januar i år til blant annet å omfatte også meldinger fra pasienter og pårørende, sier Hilde Lyngstad, avdelingsdirektør for Produkt og plan.

Hun oppgir at en løsning for varsler fra helsepersonell til Helsetilsynet og UKOM er under utvikling og at en utvidelse av løsningen til å omfatte meldinger fra pasienter og pårørende er planlagt til 2020.

– I de første vurderingene antok vi at det var mulig å benytte mange av de samme løsningene for pasienter og pårørende som for helsepersonell. Men vi har innsett at de har helt andre perspektiver – og at dette krever mer av løsningene. Vi har valgt å sette oss i brukernes sted, analysere behovene på nytt og ta oss tid til å løse oppgavene grundig. Derfor tar jobben litt lengre tid, men vi mener at sluttresultatet vil bli bedre for alle brukere.

– Implementering tar tid

Helseminister Bent Høie viser til at Statens helsetilsyn har spredt informasjon om ordningen på egne nettsider og at det er publisert informasjon på helsenorge.no.

– Det er også sendt ut informasjonsskriv til alle landets kommuner, fylkesmenn, regionale helseforetak, private sykehus, pasient- og brukerombud, større fagorganisasjoner og flere pasient- og brukerorganisasjoner, skriver Høie i en epost.

– Erfaringen fra varselordningen i spesialisthelsetjenesten er at det tar tid å implementere nye ordninger selv om det iverksettes mange ulike informasjonstiltak. I tillegg er det grunn til å tro at når den nye meldeportalen «En vei inn» iverksettes, vil det bli ny oppmerksomhet om varslingsplikt- og rett, og enklere for både virksomhetene og pasienter, pårørende og brukere å varsle gjennom denne.

Kommentarer

Nyheter fra startsiden

Helseministeren om IKT-kritikk

Nyhetsbrev

Vil du abonnere på vårt nyhetsbrev?

Klikk her!