Nyheter for deg som jobber i helsevesenet

 
  • DM Pharma
  • Annonsere
  • Kontakt oss
  • Nyhetsbrev
  • RSS
  • Facebook
  • Twitter
  • Ledig jobb
  • Logg inn

Manglende faglighet i Helse Vest

Når Helse Vest nå legger press på små avdelinger om at de skal få fortsette til tross for et lavt volum, økes faren for overbehandling. Det er uforståelig at RHF-et legger seg på en linje som ikke er i tråd med nasjonale føringer for disse nyrekreftpasientenes volumkrav.

Annons:
Christian Beisland
Foto: Silje Katrine Robinson

Kronikk: Christian Beisland, professor i urologi og avdelingssjef ved Avdeling for Urologi, Haukeland universitetssjukehus

STYRET I Helse Vest vedtok tirsdag i denne uken å endre funksjonsfordelingen for kirurgisk kreftbehandling i Helse Vest. Saken har nylig vært omtalt i Dagens Medisin.

Med sitt vedtak har Helse Vest gått imot gjeldende nasjonale føringer for volum og kvalitet innenfor nyrekreftbehandling. De har også suverent valgt å se bort fra alle faglige råd gitt i løpet av den prosessen som har pågått over noe tid.

NYE KRAV. Nyrekreft er ingen liten kreftgruppe. Det diagnostiseres cirka 800–900 nye pasienter hvert år. Det er flere årsaker til økningen, som økende alder og mer overvekt i befolkningen.

Frem til cirka år 2000 hadde nyrekreftbehandling et enkelt behandlingsforløp. Man påviste en svulst og fjernet så nyren gjennom et stor åpent snitt. Ved spredning av sykdommen fjernet man som regel svulsten, men hadde ingen ytterligere behandling å tilby. Denne typen behandling ble tilbudt på de fleste norske sykehus.

I dag er ikke feltet til å kjenne igjen. Moderne diagnostikk og behandling stiller helt andre krav til de som skal utrede og behandle disse pasientene. Som så mange andre deler av medisinen sliter man med fare for både over- og underbehandling.

KIRURGI. Danmark har samlet sin nyrekreftkirurgi for cirka seks millioner på åtte sentre, og diskuterer en ytterligere reduksjon. Helse Sør-Øst har samlet dette i tråd med nasjonale føringer. Helse Vest skal dele opp operasjonene for én million på minst fire sentre. Internasjonalt, men også fra norsk forskning, er det godt dokumentert at lav-volumsykehus har dårligere resultater enn høy-volumsykehus, blant annet med hensyn til dødelighet forbundet med operasjon (Hjelle et al., EU Focus 2017). Lav-volum ble i denne studien satt til mindre enn 20 nyrekreftoperasjoner per år i tråd med Helsedirektoratets nasjonale krav.

Som nevnt behandlet man før alle nyrekreftsvulster på samme måte – i dag har man minst seks andre tilnærminger. En økende andel av nyresvulster fjernes med kikkhullsmetode – robotassistert eller laparoskopisk. Det er vist at sannsynligheten for at man tilbys dette, er mindre ved små sykehus i Norge (Hjelle et al., EU Oncol 2018).

“Det er uforståelig at Helse Vest ikke følger nasjonale føringer for volumkrav”

KOMPLIKASJONER. Cirka 50 prosent av all nyrekreftkirurgi utføres nå som partielle reseksjoner, det vil si at man fjerner kun svulsten med fri margin. Denne typen operasjon gjør at pasienten ikke får halvert sin nyrefunksjon. I sistnevnte studie viste vi også at sannsynligheten for å få tilbud om dette, var mindre ved lav-volumsykehus.

Partielle reseksjoner har økt blødningsrisiko, og det bør prinsipalt behandles med intervensjonsradiologi når komplikasjonene oppstår. Å drive denne type kirurgi uten at man har 24/7-tjeneste med oppegående intervensjonsradiologer, må i dag anses som malpraksis. Dessverre er det ikke lenge siden vi ved Haukeland universitetssjukehus fikk overført en pasient med luftambulanse fra ett av sykehusene som utfører denne typen operasjoner uten intervensjonsradiologiske muligheter. Heldigvis gikk det bra for pasienten denne gangen.

Alle sykehus har komplikasjoner, det er håndteringen av dem som er kritisk for utfallet. Også i denne forbindelse gjelder uttrykket «øvelse gjør mester». I tillegg til at kirurgene ved lav-volumsentre får for lite trening, er et hovedproblem det som internasjonalt kalles «failure to rescue». Nemlig at miljøer som ikke har volum på komplikasjoner, ikke klarer å kjenne igjen faresignalene når de oppstår, for deretter å håndtere dem rett. Små miljøer får rett og slett ikke trening i komplikasjonshåndtering, selv om kirurgen i utgangspunktet har gjort en grei jobb.

FAGLIGHETSKRAV. For pasienter med spredning av sin nyrekreft har det skjedd en markant endring i tilbudet siden 2006. I dag har vi flere linjer med medikamentell behandling å tilby, og overlevelsen fra diagnose har gått betraktelig opp. Nye studier har imidlertid utfordret gamle «sannheter» om kirurgi i denne sammenhengen. I dag er kirurgiens plass uavklart fordi feltet er i en rivende og svært spennende utvikling. Kirurgiens plass som starten på behandlingsforløpet ser ut til å bli mindre, mens plassen som en integrert del etter medikamentrespons kan bli større. Med mer varige responser vil sannsynligvis også metastasekirurgien bli mer aktuell.

Mye er usikkert, men denne typen multimodal kreftbehandling krever et uhyre sterkt faglig miljø med både urologer og onkologer. For denne pasientgruppen skal – og må – vurderes individuelt av dedikerte fagpersoner som driver med pasientgruppen på daglig basis.

OVERBEHANDLING. Økende forekomst av små svulster i den eldre befolkningen medfører diagnostiske og behandlingsmessige utfordringer. Mens man før var enige om at nyrekreft alltid skulle fjernes raskt, har man nå inntatt en mer avventende holdning.

I dag vet vi at av svulster på under fire centimeter vokser bare cirka ti prosent raskt. Risikoen for spredning på kort sikt er lav, og innen denne gruppen er cirka 30 prosent godartede. Nyrekreft pleide å være den hyppigste tilfeldig påviste solide svulst ved obduksjon. I dag, i Norge, hvor nesten alle gamle og syke gjennomgår en CT, blir disse påvist mens pasientene er i live og må utredes grundig.

Kunnskapen om svulstbiologi må sammenholdes med pasientenes kliniske tilstand. Nasjonalt og internasjonalt blir vevsprøver blir mer brukt. Dette gir sikrere diagnoser, men krever betydelig kompetanse i tolkningene. Trenden går mot mindre bruk av operasjoner i denne gruppen fordi mange eldre og syke pasienter har det bedre uten kirurgisk intervensjon.

Når Helse Vest nå legger press på små avdelinger om at de til tross for et lavt volum skal få fortsette, øker man faren for overbehandling, ved at det enkleste vil være å operere flere pasienter som ikke hadde trengt det.

UTDANNING. Vi har i Norge endret utdanningen av urologer, noe som var nødvendig grunnet for lang utdanningstid. Dessverre fikk vi ikke gjennomslag for at det var nødvendig med fire års dedikert urologitjeneste slik man har i de fleste land i verden. Man må nok innse at den nye spesialistutdanningen i urologi ikke gir en urologisk kreftkirurg. Det er i dag ikke krav om utførte nyrekreftoperasjoner for å bli urolog – bare at man har vært med. Dette er riktig fordi det ikke er nok operasjoner til at alle skal gjøre det. Noe annet hadde vært galt overfor pasienten som bør tilbys kompetent behandling.

Den spissede kreftkirurgiske opplæringen må foregå etter at man er spesialist, og på store nok sentre. Å tro at man kan utdannes til en tilfredsstillende operatør på et lav-volumsenter, gir ikke mening. Hvordan Helse Vest har tenkt at dette skal fungere i fremtiden, er i beste fall uklart.

HELHETLIG ANSVAR. Skal man drive moderne kreftbehandling ved et sykehus i dag, trenger man tilstrekkelig – og kompetent – personell. Det kan drives god urologisk virksomhet med få urologer dersom man konsentrerer seg om det man har volum av. Skal man drive kreftkirurgi, må miljøet i tillegg være solid nok.

Som leder av en regionssykehusavdeling opplever jeg dessverre hvert år at mindre avdelinger i regionen melder at de ikke har urolog eller at de ikke kan operere spesifikke ting fordi at den som kan dette, har ferie/avspasering – eller overlegepermisjon. Kreften kommer dessverre når som helst, og skal man drive med kreftkirurgi, skylder man pasientene at man gjør det på 24/7/52-basis. Det er ugreit at man velger ut hva man har lyst på, og så sender videre til andre det som ikke passer.

Det er interessant at brukerrepresentantene i den gjennomførte prosessen skjønner nødvendigheten av samling, mens de som er satt til å styre, ikke gjør det.

UFORSTÅELIG. Basert på ovenstående er det etter min mening uforståelig at man i Helse Vest velger å legge seg på en linje som ikke er i tråd med nasjonale føringer for volumkrav for disse nyrekreftpasientene.

Det beste for pasienten må alltid stå i sentrum, og med all kunnskap om feltet foreligger det ingen argumenter som er gode nok for at man skal fortsette å operere nyrekreftpasienter på fire steder i vår region. Med lange ventelister for urologisk utredning og behandling i Helse Vest (man kjøper urologiske tjenester av private aktører), faller argumentet om at flytting av ti–femten nyrekreftoperasjoner vil rasere det det urologiske tilbudet ved et sykehus på sin egen urimelighet.

Nyrekreftkirurgien burde – i tråd med alle faglige råd – ha blitt samlet på to steder i regionen, nemlig Bergen og Stavanger.

Ingen oppgitte interessekonflikter

 

Kommentarer

Nyheter fra startsiden

Nyhetsbrev

Vil du abonnere på vårt nyhetsbrev?

Klikk her!