Vi trenger samhandlingsledelse

Kommunehelse: Werner Christie, lege og tidligere helseminister for Ap. Førstelektor ved BI og NTNU og fagansvarlig for Nasjonal Lederutdanning for Kommunehelsetjenesten ved BI

SAMHANDLING ER en hovedutfordring i helsetjenesten. Hvorfor er det så vanskelig? Hvordan kan vi tenke og handle for å få dette bedre til?

I den alternative maktutredningen i Norge i 2003 hevder professor Iver Neumann med flere, med støtte i filosofen Michel Foucault, at det er makten i de rådende oppfatningene som er den største utfordringen for å få til endring og forbedring. I 2015 fikk de støtte av Verdensbankens globale utviklingsrapport; «Mind, Society and Behaviour».

FASTLÅSTE TENKEMÅTER. Det er som regel våre fastlåste tenkemåter som gjør at vi handler som vi gjør, og at tingene blir som de blir.

Noe ligger i sakens natur. Helsetjenesten har alltid vært og vil alltid bestå av allmennhelsetjenester oh spesialiserte helsetjenester, som nå i Norge er samlet i kommunehelsetjenesten og i helseforetakene. Dette preger også tenkemåtene i de to tjenestetypene. Et vanlig pasientforløp innebærer oftest tjenester av begge typer – og dermed ulike tenkemåter som kan skape friksjon og dissonanser.

Også innad i kommunene vil de som har størst behov, trenge tjenester av ulike typer fra ulike enheter med ulike profesjoner og faglige tenkemåter. Sett med pasientens øyne er likevel vår evne til å samhandle samstemt og sømløst helt avgjørende. Dette er forutsetningen for opplevelsen av et kompetent hjelpeapparat som ser og mestrer helheten av pasientens helseutfordringer – og tilbyr samordnede tjenester rettet mot det som er viktigst for at hver enkelt.

FEILSLÅTTE STRATEGIER. Mange har foreslått og drømt om organisasjonsendringer som kan fjerne samhandlingsutfordringene. Slike forestillinger bygger på myter. Ulike tjenestetyper, spesialister og profesjoner vil alltid eksistere – og uansett kreve samarbeid på tvers av ulike grenseflater. Andre har foreslått økonomiske insentiver for å stimulere, eller tvinge frem, bedre samarbeid. Dette er nærmest en selvmotsigelse fordi slike insentiver er ment å stimulere egeninteressen. De virker stort sett mot sin hensikt og skaper flere nye problemer enn de løser.

Økonomiske insentiver i helsetjenesten blir derfor perverse insentiver, fordi de tar oppmerksomheten vekk fra det som er hovedsaken: Pasientens behov, helse og velferd.

HELHET. Hva kan vi da gjøre for å få til bedre samhandling for pasientene, og særlig dem med komplekse og varige helseutfordringer? Kunsten er åpenbart å fylle mellomrommene som vil og må oppstå mellom ulike enheter og avdelinger som må samarbeide for å løse pasientens problemer. Denne utfordringen skapes – og kan reduseres kraftig – av våre måter å tenke om oppgavene på.

Hvis vårt utgangspunkt alene er det vi oppfatter som avdelingens, eller som eget profesjonsoppdrag og bidrag, vil samhandlingsutfordringene bestå. I den grad vi klarer å ta utgangspunkt i det som er viktig for pasienten og hva vi kan gjøre for å møte de behovene sammen med andre, vil betydningen av mange grenseflater fordampe.

For samhandlingsutfordringer finnes det vanligvis ikke formelt linjelederansvar, fordi ansvarslinjene typisk følger de vertikale inndelingene i organisasjonskartet. Ledere blir derfor i likhet med medarbeiderne ofte mer fokusert på enhetens avgrensede oppgaver og resultater – enn på om helheten fungerer for pasienten.

AV-DELINGER. Våre ulike avdelinger blir da typisk AV-delinger av det som skal være en sammenhengende verdikjede. Det som er avgjørende for å lykkes med gode pasientforløp, er fokus på verdien som skal skapes for pasienten i den samlede behandlingskjeden. Da er det viktig å kunne mobilisere et nettverk av relevante fagressurser rundt pasienten som i ulike situasjoner kan samarbeide i problemløsende «kliniske verksteder».

Denne forståelsen av verdiskapende strukturer har sin kilde hos professor Øystein Fjeldstad ved BI, og refereres til av professor Clayton Christensen på Harvard i hans banebrytende bok «The Innovator’s Prescription».

FELLES ANSVAR. Hva er da samhandlingsledelse? «Ledelse er å ta ansvar», sier professor Øyvind Lund Martinsen ved BI. Og i et samhandlingsfelt der ingen har linjeansvar, har alle felles ansvar for at samhandlingen fungerer. Særlig i de vanskelige mellomrommene. Da er det avgjørende å etablere tenkemåter og praksis der vi alle tar felles ansvar for at helsetjenesten som helhet fungerer til pasientens beste, på pasientens premisser.

Dette krever et overordnet helhetssyn på både helsetjenesten som system, på egen lederrolle –og på pasientenes utfordringer.

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 16/2019